探讨手法按摩在血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的效果分析

霍鹏飞 张晶晶 任少辉 景立红

1.河北省邢台市人民医院血液净化室,河北 邢台 054000;2.河北省邢台市巨鹿县卫生学校,河北 邢台 054000

血液透析是维持慢性肾功能衰竭，尿毒症期患者长期生存的重要治疗手段，血管通路的良好维持是保证血液透析顺利进行的先决条件，延长生命的基本保证。动静脉内瘘血栓形成是动静脉内瘘常见并发症之一， 血栓形成的原因包括腹泻、低血压、不良习惯等多种原因造成瘘管流量不足，甚至血栓形成；发生率为14—36% 。如何及时治疗内瘘并发症，延长内瘘的使用寿命，保护有限的血管资源，是透析医护人员需要不断钻研的重要课题。既往多种剂量尿激酶治疗动静脉内瘘血栓屡有报道，但疗效及治疗方案报道不一。尿激酶主要作用于血栓中的纤维蛋白酶原，能够将纤溶酶由无活性变为有活性状态，起到溶栓及抑制血栓形成的作用。尿激酶虽能溶解动静脉内瘘血栓，但手法按摩联合低剂量尿激酶溶栓成功率更高，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 将2015年8月—2020年6月收治的动静脉内瘘血栓形成患者80例，分为对照组、研究组，将2018年8月之前的35例患者纳入对照组，18年8月以后的45例患者纳入研究组。

在80例內瘘血栓形成患者中，所有患者均在30min—24h内就诊。B超示，血栓长度为0.5cm-5cm不等，闭塞血管手摸血管搏动消失，听诊无杂音。彩色多普勒超声检查，可见内瘘血栓形成，血流中断，表明血栓形成。所有患者均签署溶栓知情同意书，溶栓药物使用同意书。溶栓前做血管彩超了解血栓大小、位置、长度、动静脉走向及内瘘的吻合方式。

1.2研究方法

1.2.1对照组 尿激酶10万u用生理盐水加至1ml溶解，在内瘘的动脉端血栓上方1.0—2.0cm处穿刺进针，针尖指向内瘘侧，穿刺成功后，尿激酶20min内推注完，然后用50万u尿激酶加生理盐水40ml用微量泵入，泵入速度依据血栓形成时间，血栓形成6h内以4mL/h泵人，血栓形成6-12h以5mL/h泵入，血栓形成12-24h以6mL/h泵人。泵入的同时用止血带在瘘口上10cm进行间断性的敷扎，增加尿激酶浓度及防止血栓突然脱落，每5min听诊内瘘杂音一次，观察有无出血及血肿。50万u尿激酶泵入时如溶通，则50万u尿激酶继续泵完。同时予皮下注射低分子肝素5000u。如尿激酶泵完后没有溶通，则24h后再次给药方法同上，连续1-3天，如仍不通则停药。

1.2.2研究组 通常以尿激酶20万u加入生理盐水液稀释至40ml，用止血带在肘上敷扎，常规消毒，在静脉端距离血栓最近,以离心的方向使用7号静脉留置针进行穿刺，穿刺成功后，在血栓上方10cm处扎止血带，连接尿激酶首先快速推注5 ml，增加局部药物浓度，其余为2～3h缓慢泵入；手法按摩：B超准确定位血栓并标记血栓两端，皮肤上涂多磺酸黏多糖软膏，以揉、捏、叩、推的手法交替反复进行，止血带每5min松解一次。如是端侧吻合，按摩血栓时左手食指准确按压瘘口及远方动脉系统，防止血栓脱落入动脉系统中造成体循环远端栓塞。每15min触摸内瘘震颤并听诊内瘘杂音。溶通后尿激酶持续泵完，并给予低分子肝素5000IU，皮下注射；配合口服阿司匹林150mg,3次/日，连用3-7天。

2 疗效判断指标

有效：溶栓治疗后行B超检查确定血栓溶解消失，能至少完成一次正常透析，透析中血流量达>200ml/min。

无效：透析中血流量<150ml/min无法完成正常透析。

3 案例数据分析及结果

3.1溶栓效果 两组溶通率差异有统统计学意义。差异有统计学意义(P<0.05)。对动静脉内瘘血栓形成经手法按摩(揉、捏、叩、推)联合药物治疗能有效减少并发症。

表2

4 讨 论

中国血液透析用血管通路专家共识(第一版)中仍将手法按摩放在内瘘急性血栓形成干预措施的第一位。著名血管通路专家王玉柱教授和王志刚教授也都认为自体内瘘血栓形成后首先给予局部手法按摩配合尿激酶溶栓疗效较好。2010年国家卫生部制定的血液净化标准操作规程(SOP)提出，内瘘血栓形成24小时内，首先可采用局部血管内注射尿激酶溶栓治疗。

本研究表明，应用按摩法联合小剂量尿激酶处理动静脉内瘘血栓形成，再通率高、操作简单、尿激酶用量少且并发症少、价格便宜、技术要求较低，在基层医院容易开展。从机理上讲，按摩可借助机械力量将大的血栓碎解成小的血栓，解离血栓和血管内膜的粘连，便于单位面积上更多的尿激酶发挥溶栓作用。故按摩法联合尿激酶组尿激酶用量更少，尿激酶相关副作用更少。但手法按摩过程中要注意以下几点： 1、按摩、溶栓时间越早，效果越好。2、溶栓后常规应进行彩色多普勒超声检查证实，是否有残留血栓或血管狭窄的存在。3、血管再通后，最好立即全身肝素化维持3-7天，以预防再次血栓形成。4、按摩再通后常规B超检查是否有附壁血栓残留 5、皮肤上涂多磺酸黏多糖软膏，能显著减轻按摩摩擦力疼痛，增加了患者的耐受性。根据我们经验，建议内瘘溶栓时间最好选择在内瘘血栓形成24h内，关于尿激酶总量，本研究使用量不超过60万U/d，无一例出现出血不良并发症，安全有效。很多人担心内瘘溶栓过程中脱落的血栓造成心脑或肢端动脉栓塞和肺栓塞，本研究在操作过程中特别强调在按摩血栓时左手食指准确按压瘘口处，防止血栓因外力挤压逆流入动脉系统，就是为了防止血栓脱落入动脉系统中造成体循环栓塞。本研究观察中未发现有肺栓塞及其它部位栓塞患者，还需在实际工作中继续观察。