老年食管癌病人微创手术中不同胸腔内吻合方法的比较

祝冒善 倪斌 张婷婷 时小庆

食管癌是一种常见的上消化道恶性肿瘤，我国是世界上食管癌高发地区之一[1]。60岁以上的食管癌病人自身合并症多，身体的各项机能明显下降，手术的耐受能力差。近年来，许多研究表明,食管癌微创手术能够达到较好的治疗效果，在术中出血量、术后疼痛、并发症、住院时间等方面较传统手术有着明显优势[2-3]，更适合于老年病人。而在微创手术中，胸腔内吻合可减小颈部切口，且可根据肿瘤位置决定游离食管的长度，不必游离至胸顶，减轻了手术创伤，减少了手术时间，更有利于老年病人术后恢复。本文旨在探讨倒穿刺法和常规法两种胸腔内吻合方法的可行性和安全性，以及各自的优劣势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究2017年1月至2020年1月收治的42例60岁以上食管癌病人，其中37例来自苏州大学附属第一医院胸外科，5例来自连云港市中医院胸外科。所有手术均由同一位主刀医师完成，并进行无差别的术后管理。所有病人术前病理明确诊断为鳞癌或高级别上皮内瘤变，均采用胸部微创操作、胸腔内吻合，腹部取上腹部正中切口。按手术方法进行分组，其中A组采用倒穿刺法完成吻合，B组采用常规法完成吻合。 A组中男14例，女7例，平均年龄(66.3±5.67)岁；食管中段癌10例,食管下段癌4例,食管中下段癌7例。B组中男17例，女4例，平均年龄(65.67±4.95)岁；食管中段癌11例，食管下段癌3例,食管中下段癌7例。2组病人年龄、性别、病变部位、术前合并症、生化、肿瘤分期等一般资料差异无统计学意义，见表1。

1.2 手术方法 2组病人的手术体位、麻醉方式及切口位置相同，淋巴结清扫及制作管胃的方法相同，2组病人术中均放置空肠造瘘管。病人经腹部切口游离并裁剪制作好管胃后，重新打开右胸切口，寻找到肿瘤上缘正常食管，用无齿卵圆钳夹持，于其上5 cm处电刀切开食管肌层、黏膜层，吻合器钉座连接绿色穿刺器置入食管腔中。A组病人将带有绿色穿刺器的底钉座完全没入食管腔中，利用缝合于绿色穿刺器尖端的缝针穿出食管壁后，使用缝线牵拉穿刺器完成倒穿刺过程，再用腔镜直线切割缝合器在穿出食管壁的底钉座下方闭合切割食管，移除标本。而B组则用3-0滑线在合适位置行荷包缝合后切开食管，置入钉座，收紧荷包固定钉座，七号丝线结扎食管残端后切除标本。两组病人均打开胃底，置入吻合器身，于胃底后壁高点处戳孔引出与吻合器钉座相接、旋紧，击发成功。退出吻合器，取EndoGIA切断近端胃并关闭胃底开口。检查胃、食管黏膜切割圈完整，吻合满意。常规加强闭合口，置入胃管、胸管及纵隔管各1根，关胸。

表1 2组病人一般资料比较 (n，%，n=21)

1.3 研究指标 收集病人的一般资料以及手术相关情况，包括手术吻合时间、吻合距离(吻合部位距胸顶距离)、术中出血、术后吻合口瘘及吻合口狭窄发生情况，术后住院天数等，并进行比较。

2 结果

2.1 手术一般情况 2组病人均顺利完成食管癌根治手术，术后康复出院，无死亡病例。其中A组病人中共17例顺利完成手术，4例病人因各种原因中转手术，其中1例中转开放后在胸腔内完成吻合，2例改为常规法后在胸腔内完成吻合，1例改平卧后在左颈部完成吻合，这4例病人不纳入分析。B组病人均顺利完成胸腔内吻合。

2.2 2组手术情况比较 2组吻合时间、吻合距离差异有统计学意义(P<0.05)；术中出血量、术后吻合口并发症发生率以及住院天数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组病人手术相关资料比较

3 讨论

对于中下段食管癌是选择胸腔内吻合还是颈部吻合，长久以来一直存在着较大的争议[4]。有的研究认为，颈部吻合能够最大限度切除食管，避免食管肿瘤细胞早期通过黏膜淋巴网发生转移，减少肿瘤复发风险[5]。颈部吻合的病人一旦发生吻合口瘘，可以拆除颈部缝线进行引流，不会使消化液进入纵隔或胸腔内引起感染，间接保障病人术后安全，降低术后死亡的风险[6]。但颈部食管本身血供较差，且胸廓入口处对管状胃及胃血管弓的压迫导致吻合口血供进一步减少，影响吻合口愈合；同时颈部吻合时，胃组织拉伸较大，吻合口张力增加，吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率升高[7]。目前并无明确的数据显示中下段食管颈部吻合相较于胸腔内吻合具有更高的远期生存情况，而颈部吻合后吻合口瘘发生率上升，还会发生声音嘶哑、饮水返呛等生活质量下降的情况[8]。

相较于颈部吻合，胸腔内吻合的所有操作均在腔镜下完成，采用何种吻合方法更简便易行，更加安全，手术时间更短，更有利于术后恢复是我们关注的重点。于肿瘤上缘切开正常食管壁，置入吻合器底钉座是吻合过程中较困难的一步，需要双手配合，左手牵拉食管具有一定的张力，既不过紧又不过松，右手切开肿瘤上缘正常食管壁，切开处距离夹持部位需5 cm以上，过长或过短均会降低操作成功率。食管壁切开的宽度约为食管直径的1/2，过小底钉座置入困难，而过大置入后又容易滑出。本研究所使用的2种吻合方法中，底钉座置入食管腔后，常规法在操作过程中不需要将底钉座完全没入食管，故在胸顶部位操作时更加从容，利于将吻合位置到达较高的部位，最高的吻合部位可以到达距离胸顶3 cm，完全与开放手术无异。因此，对于肿瘤位置较高，预估吻合位置距离胸顶6 cm以内的病人，使用倒穿刺吻合较困难，需要及早改变方法，强行操作可能撕裂食管。在本研究中有4例病人无法完成操作，均与吻合部位较高有关，其中2例病人无法将底钉座没入食管腔内而无法使用直线切割缝合器关闭食管，改用常规法后顺利完成了手术，1例病人强行将底钉座在食管腔内向上推送过程中撕裂食管壁而被迫改为颈部吻合。因此，笔者认为倒穿刺法操作相对简单，吻合时间较短，有利于初学者使用，但操作稳定性差，部分病人可能出现吻合困难，需中转开放手术，尤其对于肿瘤位置较高、预想吻合口位置距离胸顶小于6 cm者常难以完成吻合，在吻合位置低至奇静脉弓附近者可以使用。常规法操作相对复杂，吻合时间较长，但吻合成功率高，尤其对于肿瘤位置较高，预想吻合口位置距离胸顶3～5 cm者仍能完成吻合。虽然常规法操作有一定的复杂度，但只要勤加练习及总结，腔镜下完成吻合也并非难事，总体操作稳定、可靠，值得临床推广应用。