俯卧人字位超声引导下可视穿刺辅助输尿管软镜治疗复杂型肾下盏结石的临床应用

王 宇，李 康，朱蜀侠

(西南大学附属363医院泌尿外科，四川成都 610041)

肾结石是泌尿外科常见病，其发病率在全球呈逐年上升趋势[1]，手术治疗是其主要治疗方法[2]。肾下盏结石在肾结石中所占比例为25%～35%[3]，由于解剖位置特殊，肾下盏结石的治疗较其他位置肾结石要求更高。输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL)和经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是目前国内外治疗≤2 cm简单型肾下盏结石的主流手术方式，均具有较高的结石清除率(stone free rate，SFR)[4-5]。但是对于≤2 cm的复杂型肾下盏结石，单一手术方式的SFR明显降低，具有局限性[6-7]。为了提高结石清除率，降低手术相关并发症的发生，国内外泌尿外科医生已逐步采用输尿管软镜联合经皮肾镜双镜治疗≤2 cm的复杂型肾下盏结石[8-9]。本文采取俯卧人字位超声引导下可视穿刺辅助输尿管软镜治疗≤2 cm的复杂型肾下盏结石，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2018年4月至2019年10月单侧复杂型肾下盏结石65例患者的临床资料。所有患者均行计算机断层扫描(computed tomography，CT)以及静脉肾盂造影确诊结石位于单侧，根据术前静脉肾盂造影(intravenous pyelography，IVP)或CT尿路造影(CT urography，CTU)结合术中软镜探查所见，我们将复杂型肾下盏分为2型[10-12]，Ⅰ型：不同的肾小盏在肾大盏主干呈分支状汇入(图1A)；Ⅱ型：多个肾小盏各自直接开口于肾盂(图2B)。结石位于复杂型肾下盏的小盏或大盏内。按手术方法分为俯卧位组和截石位组，俯卧位组32例采用俯卧人字位超声引导下可视穿刺辅助输尿管软镜钬激光碎石术治疗，截石位组33例采用截石位输尿管软镜钬激光碎石术治疗。俯卧位组Ⅰ型21例(65.6%)，Ⅱ型11例(34.4%)，截石位组Ⅰ型15例(45.5%)，Ⅱ型18例(54.5%)。两组患者在性别、年龄、结石部位、结石大小、结石密度等基线水平差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

A：Ⅰ型； B:Ⅱ型。

表1 两组患者临床基本数据比较

1.2 手术方法

1.2.1围术期准备 两组患者术前准备按照统一流程进行：①CT以及静脉肾盂造影检查确诊为单侧复杂型肾下盏结石;②完善尿常规、尿细菌培养检查，若合并尿路感染，则根据药敏结果选择敏感抗生素控制感染，待尿常规及尿细菌培养阴性后手术;③测量结石CT值、肾下盏肾盂夹角(infundibulopelvic angle，IPA)、肾下盏宽度(infundibular width，IW)、肾下盏长度(infundibular length，IL)以及肾下盏肾盂高度(caliceal pelvic height，CPH)。两组患者IPA均>30°，均能进行软镜治疗。两组患者IPA的差异具有统计学意义(P<0.05)，IW、IL及CPH差异均无统计学意义(P>0.05，表2);④术前局部麻醉膀胱镜下留置患侧F6双J管1周。术中灌注均采用50 mL注射器人工注水，根据术中视野情况调整压力大小；术中手术时间超过45 min，给予静脉推注呋塞米20 mg。术后2 h复查血常规、肾功、降钙素原(procalcitonin，PCT)。

表2 两组患者解剖学指标比较

1.2.2俯卧位组手术方法 患者行气管插管全身麻醉，俯卧人字位(图2)。

输尿管软镜方法：Wolf输尿管硬镜拔除预留双J管，留置斑马导丝以及钛镍超滑导丝，沿导丝留置Cook F14或F16输尿管软镜鞘于肾盂输尿管连接部，Storz输尿管纤维软镜观察肾盂与肾盏的情况，找到下盏结石后置入200 μm钬激光光纤，功率(0.8～1.0)J/(10～20)Hz，将软镜最大弯曲视野范围内结石粉碎至1～2 mm，并套取部分碎石块至体外行结石成分分析。对于软镜达最大弯曲程度时仍不能完全碎石的患者，另一术者辅助进行可视穿刺。

可视穿刺方法：在超声引导下对目标肾盏进行穿刺，穿刺点一般选择在11肋间、12肋尖为圆心4 cm为半径的范围内[13]。选择距离结石最近的穿刺点，超声引导以及屏幕监测双显示情况下，可清晰观察到穿刺针进入肌肉、肾周脂肪、肾实质等组织，并确保进入目标肾盏。穿刺成功后，直接使用F4.85工作通道，退出针芯，置入200 μm钬激光光纤(1.0 J/20 Hz)，将软镜不能处理的残石粉末化。碎石完毕后，退出穿刺针鞘通道，局部加压覆盖辅料。

最后，软镜检查最大弯曲视野范围内无较大结石残留，直视下退鞘，沿斑马导丝留置F5双J管。

1.2.3截石位组手术方法 患者行气管插管全身麻醉，取截石位。手术方法参照俯卧位组输尿管软镜方法。对于输尿管软镜达最大弯曲程度时仍不能完全碎石患者，仅直视下退鞘，沿斑马导丝留置F5双J管。

1.2.4观察指标及术后随访 比较两组手术时间、手术前后血红蛋白及血肌酐变化、术后PCT、结石清除率(结石清除率=术后清石例数/总例数)、术后住院时间以及并发症发生率。术后随访时间点为术后1个月拔除双J管前及术后3、6、9、12个月。术后随访复查方式为泌尿系CT平扫及尿常规检查，判断结石残留的时间点为术后1个月拔除双J管前。

2 结 果

2.1 两组患者手术基本指标的比较65例患者均顺利完成手术，手术过程中未发生胸膜、腹腔周围组织器官损伤，无尿源性脓毒血症发生。均未留置肾造瘘管，所有患者术后随访3～12个月，平均(7.2±4.6)个月。俯卧位组手术时间长于截石位组，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后血红蛋白均有不同程度降低，俯卧位组患者手术前后血红蛋白变化、术后住院时间与截石位组相比较，差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

2.2 两组患者血肌酐及PCT水平比较两组患者手术前后血肌酐均无异常，39例患者术后PCT不同程度升高，但未发生尿源性脓毒血症。俯卧位组手术前后血肌酐变化、术后PCT与截石位组相比较，差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

2.3 两组患者结石清除率及并发症发生情况的比较两组患者术后均复查泌尿系CT了解结石残留以及双J管情况。术后复查影像学中所有碎石直径均<2 mm，俯卧位组结石清除率高于截石位组，差异具有统计学意义(P<0.05)。17例患者术后出现并发症，其中俯卧位组发热4例，明显肉眼血尿2例，术后疼痛2例；截石位组发热6例，明显肉眼血尿3例。俯卧位组并发症发生率与截石位组相比较，差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 两组患者围手术期相关指标及并发症比较

3 讨 论

泌尿系结石是泌尿外科常见病，我国泌尿系结石的发病率为1%～5%，其中又以南方地区最为多见，约为5%～10%。肾下盏结石由于其特殊的解剖结构，且受IPA、IW、IL以及CPH等因素影响，治疗后的SFR较中上盏明显降低[14]。FURL是经人体自然腔道进行手术，配合钬激光光纤以及套石篮的使用，在治疗≤2 cm简单型肾下盏结石具有较高的SFR和安全性[15]。但是对于复杂型肾下盏结石，尤其当IPA<30°、IL>30 mm、IW<5 mm、CPH>15 mm时，FURL术后SFR明显降低[16-17]，并且软镜置入的光纤在弯曲状态下承载的能量负荷以及可能发生的光纤熔断对镜体造成的损坏，都是软镜处理复杂型肾下盏结石的不利因素。对于手术难度以及输尿管软镜术后SFR的预测，目前临床使用的主要有Guy’s分级[18]、RUSS评分[19]和改良S.T.O.N.E.评分系统[20]，这3个评分系统涵盖了结石大小、面积、数量、位置、CT值、IPA、肾脏解剖结构异常、肾积水等指标，这些指标的收集仅需术前行CT或IVP，简单易行，易于应用和推广。但是在实际临床工作中，大多数泌尿外科医生术前未采用上述评分系统，仅凭部分指标评估手术，对手术难度认识不全面，导致术后SFR明显降低。本研究也未采用上述评分系统，但本研究结石方面因素是相对固定的(≤2 cm肾下盏结石)，仅肾脏解剖结构异常为变量(复杂型肾下盏)，肾下盏结构越复杂，单用输尿管软镜进行碎石的SFR就会越低，也从另一方面证实了Guy’s分级、RUSS评分和改良S.T.O.N.E.评分系统的有效性。因此，术前使用统一规范的评分系统对手术难度以及术后SFR进行有效的预测，能指导临床医生选择适宜的治疗方案，让患者最大获益，也为后续的医学研究提供一致性的数据。

目前泌尿系结石的治疗方式多样，肾下盏结石可以采用多种微创技术联合治疗。李红梅等[13]回顾性分析了63例肾下盏结石的治疗，结石直径平均2.7 cm，该研究采用组合式输尿管软镜联合超声引导下可视穿刺，除2例患者因术中视野模糊改行经皮肾镜手术外，其余61例均采用双镜联合手术方式，术后首次SFR为95.1%，术后1个月SFR为100%。我科自2018年开展超声引导下可视穿刺技术以来，目前已成功辅助输尿管软镜治疗各种类型肾下盏结石近百例。本研究仅纳入采用双镜联合治疗且直径≤2 cm的复杂型肾下盏结石患者32例，术后SFR为93.75%，高于单纯输尿管软镜治疗，略低于李红梅等[13]的报道，说明病例选择和手术技巧仍需进一步优化改善。

2011年BADER等[20]首次报道了超声引导下可视穿刺超微PCNL(all-seeing needle micro-PCNL)治疗肾下盏结石，对于≤2 cm简单型肾下盏结石，其较高的安全性及SFR已经被一系列研究证实[21-22]，且与软镜相比具有更短的手术时间。对于≤2 cm的复杂型肾下盏结石，目前国内学者探索采用超声引导下可视穿刺超微PCNL辅助输尿管软镜钬激光碎石术进行治疗[13，23]，疗效满意。席勇等[23]研究显示，双镜联合手术方式手术时间长于单独PCNL，但差异无统计学意义；我们的研究显示：双镜联合手术时间明显长于输尿管软镜，且差异具有统计学意义，可能是因为：①回顾性研究，病例选择上存在偏差，俯卧位组中43.2%患者IPA在30°～65°之间，而截石位组中97.0%患者IPA均大于60°，增加了俯卧位组手术难度；②早期我们对于可视穿刺的双屏幕超声引导不够熟练，需要超声科医生辅助术中定位；③对于熟练截石位手术的医生，俯卧人字位进行输尿管软镜操作需要一段时间适应，以调整手术视觉的不适及手术习惯。本文总结俯卧人字位输尿管软镜操作技术，有以下要点：①手术床应离地100 cm，便于输尿管硬镜下留置导丝以及经导丝留置软镜鞘。②对于初学者，可先采用膀胱镜下留置导丝，因膀胱镜视图视野大于输尿管硬镜，便于寻找输尿管开口，待熟练操作后，再更换输尿管硬镜操作。③当置镜入膀胱后，摄像应旋转180°，以适应手术医师熟悉视野。俯卧人字位下寻找输尿管开口需下压镜体，在膀胱颈两侧附近寻找。④经导丝留置软镜鞘操作方向与截石位相反。⑤输尿管软镜不需调整摄像方向，进入肾脏后，软镜头端上下弯曲操作和截石位一样，旋转操作和截石位相反。⑥软镜应避免长时间极限弯曲状态下碎石。

我们的研究采取全程俯卧人字位，术中不更换体位，这是因为肾脏在俯卧位状态下的活动较大程度受限，结石的位置相对固定，不易改变，具有更加稳定的手术操作性。在此体位下，输尿管软镜医生和可视穿刺医生可拥有独立操作空间，互不影响，且通过双显示屏幕可监测相互的手术情况，提高了手术的安全性。但是，该体位压迫胸腔，导致胸腔压力升高，下肢静脉回流受阻，影响患者心肺功能，术后易出现相应并发症，且麻醉过程中不易维持生命体征稳定。本研究俯卧位组32例患者中手术时间最长为132 min，术后麻醉复苏时间较长，未出现体位相关并发症。因此，我们建议俯卧人字位手术时间控制在2 h以内以及选择心肺功能较好的患者。

综上所述，对于≤2 cm复杂型肾下盏结石患者，俯卧人字位超声引导下可视穿刺辅助输尿管软镜钬激光碎石术是一种安全有效的手术选择。