Eur Urol：经尿道电凝和电切治疗膀胱疼痛综合征/ 间质性膀胱炎患者的预后比较(前瞻性随机对照研究)

王 敏，李旭东 介评

(1.西安国际医学中心医院泌尿外科，陕西西安 710100；2.西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎(bladder pain syndrome/interstitial cystitis，BPS/IC)是一种与膀胱有关的疼痛和不适为特点的慢性盆腔疼痛综合征，可表现表现为尿频、尿急、夜尿、盆腔疼痛等症状。根据膀胱镜检查结果，BPS/IC是分为Ⅰ型(正常)，Ⅱ型(无Hunner损害但有肾小球样点状出血)和Ⅲ型(Hunner损害)。Hunner损害(Hunner lesion，HL)是典型的局限性，发红的黏膜区域向中央疤痕放射。近年来，各种行为、饮食、药物和手术治疗已经成为治疗BPS/IC的方法。用于BPS/IC微创治疗的方法包括类固醇(如曲安奈德)注射、膀胱内肉毒素注射、二甲基亚砜灌注等。此外，口服药物如戊聚糖硫酸钠已提出，但是目前治疗方法效果都不明显。

KO等进行了一项前瞻性随机对照研究比较电切(transurethral resection,TUR)与电凝(transurethral coagulation，TUC)的疗效以验证TUR是否与TUC治疗效果不同，可以完全消除Hunner损害，最终比较这两种疗法治疗后疾病的复发率(KO KJ，CHO WJ，LEE YS，et al.Comparison of the efficacy between transurethral coagulation and transurethral resection of hunner lesion in interstitial cystitis/bladder pain syndrome patients：A prospective randomized controlled trial.Eur Urol，2020，77(5):644-651).

1 实验设计

该研究将2012年8月至2017年10月年龄20岁以上126名被确诊BPS/IC至少6个月的患者纳入研究对象中。其中，64例患者被分配到TUR组，62例分配到TUC组。组间人口统计学基线和特征具有可比性。平均随访时间为11.0个月。

所有参与者还必须满足以下条件：①视觉模拟疼痛评分(visual analog scale，VAS)>4；②O’Leary-Sant间质性膀胱炎症状评分(interstitial cystitis questionnaire symptom index，ICSI)和间质性膀胱炎问卷评分(interstitial cystitis questionnaire problem index，ICPI)得分均>12；③盆腔疼痛和尿频、尿急症状评分(the pelvic pain and urgency/frequency patient symptom scale，PUF)得分>13；④膀胱镜检查发现Hunner病变。

所有参加患者均由同一个外科医生行TUR或TUC术。在手术中，HL被标明界限，包括周围2～3 mm的正常黏膜。TUR和TUC都是用双极电切环进行的，TUR治疗HL时使用双极环在起点做了一个切口直到肌肉层，接着以恒定的厚度进行切除。在切除过程中后，注意灌洗液量出入速度及压力平衡，防止膀胱过度充盈。TUC治疗时电凝要有足够深度，以确认病变黏膜被破坏，HL病变在电凝治疗之前，所有病变均取活检，术中出血直接精确电凝。

2 评 估

2.1 评估的指标术后评估：所有的患者在治疗后1、3、6和12个月就诊进行问卷调查，主要指标包括：3天排尿日记、ICSI、ICPI、PUF和VAS，所有患者在术后3个月和12个月检查膀胱镜检查，如果患者病情疼痛恶化，随时检查膀胱镜评估HL复发的次数。在整个研究期间，12个月内无复发的患者每隔3个月对其进行重新评估直至复发。术后复发所有患者均纳入分析。

2.2 评估预后主要预后指标为治疗后无复发时间，复发定义为疼痛恢复至基线水平，膀胱镜检查发现新的Hunner病变。次要结果包括在12个月内尿频、夜尿症和尿急的变化，在12个月随访中，使用ICSI、ICPI、PUF和VAS评估患者生活质量和症状严重程度。

3 统计分析

该团队采用Cox回归分析影响复发的因素，两组之间的变量进行双样本t检验或Wilcoxon秩和检验，分类变量采用卡方检验或Fisher检验。采用Bonferroni方法控制由于多次测试引起的误差。连续变量和分类变量的描述性统计分别用中位数(四分位间距)和频率(%)表示。分析结果使用SAS软件9.3版进行分析，所有推理和描述性P值都基于双尾检验。

4 结 果

4.1 主要结果该研究发现两组术后复发率比较无显著统计学意义(P=0.735)，TUR组12.2个月，TUC为11.5个月。

4.2 次要结果

4.2.1复发危险因素分析 该研究发现手术类型、年龄、性别、HL数量、既往水扩张病史、最大膀胱容量等均与复发无关。

4.2.2排尿日记结果分析 该研究发现术后两组患者白天排尿频率(TUR：-5.21vs. TUC：-6.01)、尿急症(TUR：-8.49vs.TUC：-10.47)，夜尿症(TUR：-1.47vs. TUC：-1.96)比较没有显著统计学意义(P=1.000)。

4.2.3症状、生活质量和疼痛严重程度 两组患者术后ICSI、ICPI和PUF值随访无明显差异。

TUC和TUR在1、3、6、12个月的治疗有效率分别为60.0%和66.0%(P=0.535)、65.3%和69.2%(P=0.697)、46.5%和57.1%(P=0.350)，56.5%和57.1%(P=0.97)，两者之间对比没有显著性差异。

两组疼痛VAS评分在术后1月均降至最低水平，与基线相比，各组之间的变化没有差异(TUR 4.76vs.TUC 4.02，P=1.000)。

4.3 膀胱穿孔研究发现膀胱穿孔TUR组共5例(7.9%)，TUC组3例(3.4%)，术后导尿管最少留置5 d。出院后TUR组有2例患者、TUC组有1例患者出现迟发性膀胱出血，经过持续膀胱冲洗均好转，没有其他的患者需要额外的手术进一步治疗。

5 结 论

TUC和TUR治疗HL术后复发时间无显著性差异。TUR和TUC均是良好的治疗方法。TUR可能更容易引起膀胱损伤，患者治疗结果不受手术类型影响。

点评：膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎(bladder pain syndrome/interstitial cystitis BPS/IC)是多种慢性症状的综合，表现为尿急、尿频、区域疼痛等症状。研究表明BPS/IC严重损害患者的生活质量，导致其工作生活困难、抑郁和性功能障碍。BPS/IC目前还没有明确的治疗方法，KWANG JIN KO等通过前瞻性随机对照对比研究经尿道电切术和经尿道电凝治疗BPS/IC合并Hunner损害的疗效和安全性。结果发现两组患者的复发时间无差异，超过12个月的尿频、夜尿症、尿急、ICSI、ICPI、PUF、VAS与治疗前相比，均有显著改善。治疗类型(TUR或TUC)、年龄、性别、既往有水扩张病史、病变数目对复发无影响。TUR组膀胱损伤发生率(7.9%)高于TUC组(3.4%)。TUC和TUR两种方法的治疗效果无明显差异，两者均是BPS/IC伴Hunner损害的有效方法，外科医生可以根据实际，选择最熟悉的手术方法。