术前预后营养指数和中性粒-淋巴细胞比对非肌层浸润性膀胱癌患者预后的影响

金冰斋，卢鸿雁，杨晓明，方志伟，曹志文，马琦岳，宋东奎

(1.郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南郑州 450052；2.重庆医科大学第三附属医院泌尿外科，重庆 401120)

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其中约75%为非肌层浸润性膀胱癌(non muscle invasive bladder cancer，NMIBC)[1]。同时，超过70%的NMIBC会复发并有10%～20%会进展为肌层浸润性膀胱癌[2]。因此，寻找有效精准的临床指标用于评估患者预后及对患者进行个体化的随访十分必要。

近年来的研究表明系统性炎症反应和免疫状态的改变与肿瘤的发生发展密切相关[3]。预后营养指数(prognostic nutritional index，PNI)最早被用来评估外科手术患者的营养及免疫状态，预测手术风险[4]，目前有研究显示其与胃癌、食管癌等肿瘤患者预后相关[5-6]。中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-lymphocyte raito，NLR)是全身炎症反应评价指标，已有研究证明与肺癌、肝癌等多种肿瘤的预后相关[7-9]。目前有关于PNI和全身炎症反应指数用于评估NMIBC预后的研究报道尚少。本研究旨在分析PNI和NLR对NMIBC患者预后的价值，以及探讨联合PNI与NLR是否比单一指标的预测价值更好。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集收集2013年1月至2017年3月郑州大学第一附属医院收治的370例NMIBC的患者资料。纳入标准：①所有患者均已行经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder cancer，TURBT)；②术后病理学检查证实为非肌层浸润性尿路上皮癌；③完整的临床和随访资料。排除标准：①非新发病例，术前已接受过手术或放化疗等辅助治疗；②术前合并感染、血液系统性疾病、自身免疫病、其他部位肿瘤；③合并严重心肺功能不全等影响术后恢复的情况；④围手术期发生严重并发症。最终，筛选出符合条件的202例患者资料。

1.2 研究方法根据患者术前首次血常规结果，按照以下公式进行计算：PNI=血清白蛋白(g/L)+5×外周血淋巴细胞数(×109个/L)；NLR=外周血中性粒细胞数/淋巴细胞数。根据国际抗癌联盟2009 TNM分期标准进行病理学分期，根据2004年WHO分类系统进行肿瘤分级。通过电话和门诊复查等方式对患者进行随访，按照术后2年内每3个月1次，第3、4年每6个月1次，之后每年1次。截至2019年12月31日随访结束时仍存活及失访患者的末次数据纳入统计分析，计算无复发生存时间(recurrence-free survival，RFS)。

1.3 统计学分析采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。利用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)确定PNI和NLR的临界值，将患者分为高PNI组和低PNI组以及高NLR、低NLR组。计数资料采用χ2检验，计量资料采用独立样本t检验。采用Kaplan-Meier法单因素分析各临床病理特点，并用Log-Rank检验分别比较PNI和NLR两组的生存曲线，P<0.05为差异有统计学意义。将单因素分析具有统计学意义的变量进行多因素Cox回归，确定独立危险因素。

2 结 果

2.1 PNI和NLR高低组的分界点PNI的ROC曲线下面积为0.690，P<0.001，最佳分界点为48.5，敏感度57.4%，特异度74.3%，约登指数0.317(图1A)；NLR的ROC曲线下面积为0.648，P=0.001，最佳分界点为2.20，敏感度51.9%，特异度77.0%，约登指数0.289(图1B)；根据最佳分界点将患者分为高PNI组(PNI≥48.5，n=135)和低PNI组(PNI<48.5，n=67)；高NLR组(NLR≥2.20，n=63和低NLR组(NLR<2.20，n=139)。

A:PNI;B:NLR。

2.2 PNI和NLR与NMIBC患者临床病理特征的关系在202例NMIBC患者中，PNI两组之间在高血压、冠心病、糖尿病、肿瘤最大径、肿瘤数量、灌注化疗方法上的差异均无统计学意义(P>0.05)；在年龄、性别、吸烟史、组织学分级、病理T分期上的差异有统计学意义(P<0.05)。NLR两组在性别、年龄、吸烟史、高血压、冠心病、糖尿病及灌注化疗方法上的差异均无统计学意义(P>0.05)；在肿瘤数量、肿瘤最大径、组织学分级、病理T分期上的差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.3 术前PNI和NLR与RFS的关系通过Kalpan-Meier法构建PNI和NLR的生存曲线(图2)，结果显示高PNI组患者的RFS明显高于低PNI组(82.2%vs. 55.2%，P<0.001，图2A)，低NLR组患者的RFS明显高于高PNI组(81.3%vs.55.6%，P<0.001，图2B)。

A:高PNI组和低PNI组患者；B:低NLR组和高NLR组患者。

2.4 预后的单因素及多因素生存分析通过Cox比例风险模型对影响患者RFS的因素进行分析。Cox单因素分析显示，年龄(P=0.023)、吸烟史(P=0.030)、肿瘤最大径(P<0.001)、肿瘤数量(P=0.001)、病理T分期(P<0.001)、组织学分级(P=0.002)、PNI(P<0.001)和NLR(P<0.001)与NMIBC患者的RFS密切相关(P<0.05)。为了排除各因素之间的相互影响，将单因素分析中有意义的变量纳入多因素分析，结果显示病理T分期(P=0.002)、PNI(P=0.002)、NLR(P=0.005)是影响患者RFS的独立危险因素(表2)。

表2 RFS的单因素及多因素分析

2.5 联合术前PNI与NLR对NMIBC预后的价值联合术前PNI与NLR，评估其在NMIBC患者预后中的价值。将患者高PNI和高NLR或者低PNI和低NLR赋值为1，高PNI和低NLR赋值为2，低PNI和高NLR赋值为3。Kaplan-Meier分析结果显示联合PNI-NLR=1、2、3组的无复发生存率分别为68.4%、88.4%和50.0%。Log-rang检验结果显示，3组间的差异有统计学意义(P=0.007)。

最后，通过ROC曲线进一步比较联合PNI-NLR、PNI和NLR之间的预测价值。联合PNI-NLR、PNI和NLR的ROC曲线下面积分别为0.715、0.690和0.648。表明与单独PNI或NLR相比，联合PNI-NLR预测NMIBC患者复发的精确性最高。

3 讨 论

近年来的研究表明，全身炎症反应和机体免疫状态的改变与肿瘤的发生、发展和转移密切相关[10]。因此，多个炎症指数被用来评估恶性肿瘤的预后[5-7，9]。本研究中，低PNI、高NLR与较差的组织学分级和更高程度的肿瘤浸润有关。这与先前发表的一些研究结果一致[11-12]。同时，单因素和多因素的生存分析显示术前PNI和NLR是评估NMIBC患者预后的独立危险因素。

PNI基于血清白蛋白和外周血淋巴细胞计数计算得来，可以反映机体的免疫营养状况。血清白蛋白由肝脏合成，通常被用来评估患者是否伴有营养不良。淋巴细胞通过介导细胞免疫参与宿主的免疫机制，在各种癌症的免疫防御中发挥重要作用。有报道表明，PNI被广泛用于胃癌、食管癌和乳腺癌的生存分析[5-6，13]，营养不良和恶病质会导致机体免疫力低下，从而为肿瘤的复发提供有利的微环境[14-15]。低PNI代表着较差的营养状态与肿瘤免疫水平。因此，低PNI组患者易处于免疫力低下状态，并可能产生不好的临床结局。本文也证实了低PNI组患者与较差的组织学分级和较高级别的肿瘤浸润程度相关。这意味着低PNI组患者肿瘤复发可能性要更高。因此，积极主动的随访对于发现潜在的复发风险有重要意义。此外，营养状态较差可能会导致肿瘤进展[16]。同时，有研究表明早期的能量供给和炎症控制有益于肿瘤患者的预后[17]。因此，营养支持作为干预策略对改善低PNI患者的预后，具有重要临床价值。

NLR是评价全身炎症反应的有效指标，高NLR代表着中性粒细胞计数升高和(或)淋巴细胞计数降低。中性粒细胞是循环系统中数量最多的白细胞，是肿瘤微环境的重要组成部分。作为肿瘤微环境中的一个关键因子，在肿瘤进展过程中起重要调节作用[18]。在免疫应答中，激活的中性粒细胞能够产生并释放强有力的活性氧，导致DNA碱基损伤，以及突变，促进肿瘤的生长[19]。同时中性粒细胞还向肿瘤微环境中释放多种细胞因子和趋化因子如肿瘤生长因子-β、白介素-6，诱导血管内皮生长因子表达促进肿瘤血管生成和转移，并增加肿瘤细胞的浸润，从而促进肿瘤的发展[20]。淋巴细胞能够产生如干扰素-γ，肿瘤坏死因子-α诱导细胞凋亡起到抑制肿瘤的作用[21]。而中性粒细胞可降低淋巴细胞的活性，从而进一步增强肿瘤侵袭及转移的能力。因此NMIBC患者中具有高NLR者可能从早期抗炎和抗肿瘤免疫治疗中受益。

本文中，多因素分析显示PNI和NLR是影响患者RFS的独立危险因素，但单独使用一个指标评估患者预后的精确性不高。因此，我们进一步评估了联合PNI与NLR的预测价值。根据统计学研究显示，高PNI和低NLR分组患者的无复发生存率最高，而低PNI和高NLR分组患者的无复发生存率最低。同时，就ROC曲线下面积而言，联合PNI-NLR大于单独PNI或NLR。以上结果进一步证实对于NMIBC患者而言，联合PNI和NLR可以增加评估预后的精确性。

综上所述，PNI和NLR在临床工作中检测方便、成本较低、无侵入性，因此在今后可能成为简单有效的预后判断指标来指导NMIBC患者的临床决策，制定个体化的治疗及随访方案，从而改善患者的预后。同时联合PNI与NLR同单一PNI和NLR相比，能够进一步提升NMIBC患者预后的精确性。本研究局限于单中心回顾性分析，病例数量有限。因此，仍需要大样本及前瞻性研究，使该研究结果得到进一步证实。