413例内镜粘膜下剥离术（ESD）病人的护理配合体会

吴翠花，张丽萍，卢翠玲，郭守存，刘晓玲，徐 璟

（甘肃省武威肿瘤医院，甘肃 武威 733000）

内镜粘膜下剥离术（ESD），是近年来出现的一项经电子内镜的消化道疾病治疗手段，也是临床应用前景较好的技术，该技术可以让更多的早期消化道癌能够在内镜下一次性完全切除，可有效减少和/或避免开腹手术的痛苦和器官的切除。内镜粘膜下剥离术（ESD）与以往剖腹手术及EMR 等内镜治疗方法比较，具有以下优点：（1）创伤较小；（2）患者可接受多个部位多次治疗；（3）医生可以获得完整的组织病理标本以供分析；（4）对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，以减小复发概率。

内镜粘膜下剥离术（ESD），主要可以治疗以下消化道疾病:（1）早期癌，根据消化内科临床医生经验，结合染色、放大和超声等其它内镜检查方法，确定肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层，内镜粘膜下剥离术（ESD）切除肿瘤可以达到与外科手术同样的临床治疗疗效；（2）巨大平坦息肉:超过2cm 的息肉尤其是平坦息肉，推荐内镜粘膜下剥离术（ESD）治疗，可以一次、完整的切除病变；（3）黏膜下肿瘤:超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌等，如位置较浅(来源于黏膜肌层和黏膜下层)，通过内镜粘膜下剥离术（ESD）可以完整剥离病变。在整个手术过程中，术前做好准备，使医疗设备处于良好的应急状态，术中正确运用护理程序、熟练掌握护理操作技能、以及与内镜操作医生和麻醉医生对默契、良好的配合，保证了整个手术过程的顺利进行。

1 资料和方法

1.1 资料

选取甘肃省武威肿瘤医院2017 年1 月至2019 年12 月413 例内镜下消化道粘膜剥离术（ESD）患者作为研究对象，男性272 例，女性患者141 例，年龄最小患者42 岁，最大患者76 岁。研究结果如下:所有患者术前均行计算机断层X 线摄影（CT）及超声胃镜检查，确定病灶位置、大小以及范围，未发现淋巴结转移，行内镜下消化道粘膜剥离术（ESD）治疗。其中病变部位:上消化道301 例，下消化道112 例。

1.2 方法

在内镜下粘膜下注射的基础上，采用几种特殊的高频电刀对病变所在的粘膜进行剥离。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备

患者术前常规检查血常规、凝血四项、心肺功能，如果患者接受的是上消化道病变手术，术前患者至少要空腹8h。如手术切除下消化道病变，术前8h 准备好肠道，取复方聚乙二醇电解质溶液2000mL 口服，直至大便无渣、水样大便，颜色清晰。在手术前需去掉义齿及金属异物，并建立静脉通道。为了消除患者的紧张情绪，应提前做好心理护理，说明内镜下消化道粘膜剥离术（ESD）的优点和必要性。遵医嘱给予患者驱泡剂胃镜胶口服、镇静剂地西泮和解痉剂盐酸山莨菪碱10mg 肌肉注射以减少胃液分泌及胃肠道蠕动，驱除胃内泡沫，使图像更清晰[1]。内镜下消化道粘膜剥离术（ESD）操作人员和护理配合人员必须接受正规培训，并精通内镜下消化道粘膜剥离术（ESD）止血缝合技术，可以及时处理术中并发症，了解器械的应用情况，具有判断病情的能力。

2.1.2 设备的准备

Olympus GIF-Q260J 型电子胃镜、高频电刀、注水泵、二氧化碳泵、一次性透明帽、一次性注射针、D-U 刀、IT 刀、三角刀、钩刀、止血钳、钛夹装置、尼龙绳装置、一次性圈套器、0.9%氯化钠500mL 加亚甲蓝20mg 加盐酸肾上腺素1mg、空针、纱布。

2.1.3 抢救药物及物品的准备

如氧气、心电监护仪、负压吸引器、简易呼吸器、呼吸机、局部止血剂(盐酸肾上腺素生理盐水)等物品及药品。

2.2 术中护理

2.2.1 术中操作护理配合

在麻醉医生的配合下，患者在全身麻醉下插管，监测生命体征并给于面罩吸氧。在前端选择合适的透明帽，安装后进行操作，透明帽可以更好的暴露病变视野，方便病变的剥离。内镜下病灶定位可以用氩气刀标记D-U 刀高频电凝标记，D-U 刀使用时不伸出刀头，围绕病变部位点状式标记一周，一般6～8 个点，具体根据病变大小决定标记点数。用20mL 空针抽取粘膜下注射液，连接注射针后在病变部粘膜下进行注射。在这个过程中，注射针的针尖应在视野内再次被推压，并做出适当的选择IT 刀或D-U 刀Pre-incision 在标记位置，根据操作医生的判断病变部位，使用不同的剥离工具，理想的切开深度应暴露蓝色的黏膜下层，在过程中根据情况反复进行粘膜下注射，保证粘膜与肌层分离，以降低穿孔率。

2.2.2 需要注意的事项

在整个手术过程中，护理人员要集中注意力，熟练地转移器械，平静地配合医生，积极地处理并发症。如切到血管出血，应立即用止血钳完成血管凝集止血。病灶切除后，应进行预防性止血治疗。创面较大，可用圈夹缝合术处理创面，有较大血管、肌层较深或肌层断裂者可用钛夹夹毕创面，再喷洒粘膜保护剂，如硫糖铝凝胶，可减少出血和穿孔的发生，缩短住院天数；对于一些良性肿瘤的剥离，在结束时防止出血穿孔，可用尼龙绳直接套扎，或者套扎以后再将瘤体切除，这样更加安全。在套扎的过程中，尼龙绳的角度很重要，先将尼龙绳放入合适的先端透明帽，前端的圆环充分打开，和透明帽处于平行位置，操作医生先将瘤体充分吸引到透明帽内，配合者再收尼龙绳，不可过紧，尼龙绳装置有回弹感即可，以免机械性拉断病变。

2.3 术后护理

2.3.1 术后护理

本组413 例患者均在全身麻醉下进行手术，手术结束后运送至麻醉复苏间，待患者生命体征平稳并且意识清醒，随后转至病房与护士进行交接。嘱咐病人去枕平卧，头斜向一边，减少活动，卧床休息2～3d，密切观察生命体征，观察病人是否有腹痛、腹胀、吐血、黑便和其他症状，是否有发热，是否肠鸣音减弱或消失，如果发现异常，及时报告医生进行治疗。予以心电图监测、连续低流量吸氧，有胃肠减压装置患者，应正确固定胃肠减压装置，观察引流液的颜色、性质及数量。术后予质子泵抑制剂抑酸，保护粘膜，止血，营养支持，酌情予抗生素等治疗。对于咽喉部不适的患者，应根据医生的医嘱进行超声雾化吸入2～3d，症状可缓解。

2.3.2 饮食与护理

内镜下消化道粘膜剥离术（ESD）术后需禁食禁水1～3d，术后第4 天可以进行温流质的饮食，如无不适症状，在术后第5 天可以进行半流质饮食，随后逐步过渡至软食，2 周后恢复可以正常饮食。术后两周内避免过度体力劳动，同时避免饮酒和摄入刺激性、生、硬、粗糙的食物。避免可引起腹内压增高的动作，如剧烈咳嗽、强迫排便、突然上升等，以避免出血和穿孔。对于手术中伤口较大或出血过多、迟发性出血或可能穿孔的患者，可进行胃肠减压[2]。同时，可以适当延长禁食禁水时间。

2.3.3 术后并发症的护理

1）术后出血的护理。护士在抢救病人时，需沉着平静地配合医生，告诉病人卧床休息，建立两条或两条以上的静脉通道，并根据医生的医嘱给予止血、扩充血容量等对症治疗。密切监测患者生命体征，及时发现、识别休克症状，如血压不稳定、心跳加速、恶心、吐血等，计算休克指数，观察尿量，及时向医生报告。

2）术后穿孔的护理。护理人员应反复向患者讲解禁食的重要性，一旦出现如腹痛、腹胀、腹部压痛或反跳痛、肠鸣音减少或消失等症状，需立即报告医生马上进行腹部X 线透视检查，以确定是否发生穿孔。如果出现无需外科手术治疗的穿孔可以通过禁食、胃肠减压、抗感染和静脉营养支持等治疗。需外科手术治疗的患者应立即转到普外科进行手术治疗。护理人员应观察并记录胃液的颜色、数量、性质，并及时向医生报告异常情况。术后3～4d，胃肠功能恢复正常后，拔除胃管。

3）术后腹痛的护理。不同程度的腹部不适和疼痛，是最常见的并发症，要及时向患者和家属解释引起疼痛的原因，做好心理护理，必要时给予止痛剂。

本组内镜下消化道粘膜剥离术（ESD）413 例，术中发生穿孔8 例，及时予以内镜下钛夹治疗；发生迟发性出血5 例，遵照医嘱及时给予止血治疗，均愈合良好；术后出现严重疼痛2 例，遵照医嘱及时给予镇痛剂治疗后疼痛缓解。

3 出院指导与随访

3.1 行出院指导

3.1.1 饮食和药物指导

以清淡易消化的食物为主，避免暴饮暴食，刺激性和粗劣的食物，少吃多餐，不吃咖啡、油炸、浓茶、牛奶和容易产生气体的食物。遵医嘱正确、有效、坚持服药，禁止口服非甾体抗炎药，禁止热水泡澡、洗脚。

3.1.2 休息

术后早期避免重体力劳动，身体恢复后适当增加运动量。注意胃部保暖不要受寒，以避免胃的功能受到损害。

3.2 随访包括电话随访、复诊随访等形式

术后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月进行内镜复查[3]，观察有无残留、伤口愈合、复发等情况，如无残留、复发，术后每年进行一次内镜复查。

4 讨论

内镜下消化道粘膜剥离术（ESD）近几年在临床上也比较常见的一种治疗消化道肿瘤的手术方式。目前国内消化道疾病的发病率也呈上升趋势，患病后，局部出现不同程度的疼痛，如果无法得到及时有效的治疗和护理，就引发相关并发症的产生，因此对患者进行内镜下消化道粘膜剥离术（ESD）治疗过程中给予有效的护理是非常重要的。对内镜下粘膜剥离术(ESD) 患者给予有效护理配合可有效提高手术的成功率，降低患者并发症发生率，对患者的预后以及生活质量有良好的促进作用。由于绝大多数患者在手术之前存在不同程度的负性心理，因此对患者进行术前心理护理，通过对患者进行心理疏导，帮助患者改善紧张心理，提高患者治疗的依从性；通过对患者进行健康宣教，使患者了解疾病的病理、治疗方法等；通过在手术中密切观察患者的生命体征，提高患者的安全性。通过这种手术配合护理来提高护理质量。综上所述，采取手术护理配合方式对内镜下粘膜剥离术患者进行护理，能够提高护理效果以及手术的成功率，并有效降低并发症发生率，值得临床广泛推广和使用。