两种髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效评价

党俊发，路黎明，孙效虎，王万军，赵辰旭

（庆阳市人民医院骨科，甘肃 庆阳 745000）

股骨颈骨折是老年人常见的难治性疾病之一，因老年人常患有一种或多种基础疾病，且骨折损伤的打击和并发症的出现，使老年人股骨颈骨折后三月内死亡率高达13.5%[1]，一年病死率高达20%[2]。因老年股骨颈骨折患者的特殊性，常需要评估骨折部位、年龄和基础疾病来决定治疗方式。当前治疗老年股骨颈骨折的主流方式是手术治疗，近端防旋髓内钉和髋关节置换是主要的治疗方法。柳椰等[3]研究者表明，治疗老年股骨颈骨折，髋关节置换术相对于股骨近端防旋髓内钉，能够较早恢复髋关节功能，减少并发症的发生。髋关节置换主要有全髋关节置换术(total hip arthroplasty THA)和半髋关节置换术(hip arthroplasty HA)，临床治疗上对术式选择存在较大的争议，本文将回顾性分析庆阳市人民医院骨科采用不同术式治疗老年股骨颈骨折的疗效差异，探讨老年股骨颈骨折的最佳治疗方式。

1 研究对象与治疗方法

1.1 研究对象

回顾分析庆阳市人民医院骨科2018 年1 月-2019 年1 月共收治股骨颈骨折152 例。纳入标准：（1）年龄≥65 岁；（2）未进行任何处理的初次股骨颈骨折；（3）入院行THA 或HA。排除标准：（1）青壮年患者，年龄小于65 岁；（2）病理性骨折患者；（3）严重精神疾病患者；（4）中度脏器功能障碍及以上患者；（5）半年内发生严重心脑血管意外或伴有肢体残疾患者；（6）未采用髋关节置换术患者；（7）随访时间低于半年时间患者。共纳入研究患者72 例，所有患者均为单侧置换，按股骨颈骨折分型Garden 分型法，无Ⅰ、Ⅱ型，其中Ⅲ型39 例，Ⅳ型33 例。HA组，女性12 例，男性24 例，平均年龄为（77.83±7.85）岁；THA 组，女性11 例，男性25 例，平均年龄为（74.89±7.71）岁。分析统计两组患者基本资料及Garden 分型，结果显示差异无统计学意义，P＞0.05。

1.2 方法

所有患者良好控制基础疾病，由同一麻醉组医生进行评估全身状况，可以行手术治疗后，由同一手术组成员进行手术治疗，同一组患者均采用相同的术式。

1.2.1 HA 组手术治疗方法

HA 组患者腰硬联合麻醉处理后，取健侧卧位，采用后外侧入路。常规清洁、消毒术区皮肤后，切开皮肤，逐层分开软组织，充分暴露髋关节及邻近组织，切开关节囊，切断髋臼韧带，取出断裂股骨头，同时将碎骨清理干净，然后借助电锯，行扩髓操作，常规置入事先准备好的假体。待假体复位后，对其稳定性、灵活度进行检测和观察。确认无误后，放置引流管，取大量浓度为0.9%的生理盐水冲洗创口，并逐层缝合术区皮肤及组织。

1.2.2 THA 组手术治疗方法

THA 组患者持续实施硬膜外麻醉，待麻醉起效后，取健侧卧位，采用后外侧入路。常规清洁、消毒术区皮肤后，于大粗隆顶端上方、股骨长轴等部位行手术切口（约8cm），沿患者的阔筋膜肌纤维部位，分别切开臀大肌纤维、筋膜，同时切断患者的臀中肌肌腱。充分暴露关节囊后，手术切除前部关节囊，准确测量患者股骨颈的截骨线，然后切除股骨颈残端、关节囊，以及髋臼唇。磨锉髋臼，将碎骨、软骨清除出去，妥善固定后，开始进行股骨扩髓操作。安装假体，注意调整人工股骨头和髋臼的位置，确认髋关节活动度。常规放置引流管，进行负压引流，并逐层缝合术区创口。

1.3 术后护理及功能锻炼

术后24h 两组患者均开始股四头肌功能锻炼，48h 内拔出引流管，预防使用抗生素3～5d，3d后扶双拐下地，如切口愈合良好14d 拆除缝线，21d 内避免屈髋内旋内收动作，30～45d 弃拐正常行走[4]。

2 观察指标

2.1 术后疼痛评定

两组患者在院1 周时和门诊复查1 月进行髋关节疼痛VAS 评分，总分10 分，0～2 分表示舒适、3～4 分表示轻度疼痛、5～6 分中度疼痛、7～8 分表示重度疼痛、9～10 表示极度疼痛[5]。舒适率=（舒适+轻度疼痛）/总例数×100%。

2.2 髋关节功能评定

采用髋关节功能优良Harris 评分表，对两组患者术后1 月进行髋关节评分[6]，总分100 分，得分为90 分以上为治愈；得分为81～90 分为显效；得分为70～80 分为有效；得分在70 分以下为无效。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%[7]。

2.3 统计学方法

应用统计学软件SPSS 20.0 进行数据分析处理。计数资料以[n（%）]表示，并行χ2检验。P＜0.05，表示差异无统计学意义。

3 结果

3.1 术后疼痛评定结果

3.1.1 术后1 周疼痛评定结果

术后1 周对两组患者进行VAS 疼痛评分，HA组总舒适率为38.89%，THA 组总舒适率为22.22%，并进行χ2检验结果显示，P=0.125>0.05，两组差异无统计学意义（见表1）。HA 组重度和极重度疼痛患者率为25%，THA 组重度和极重度疼痛患者率50%，进行χ2检验结果显示，P=0.028<0.05，两组差异具有统计学意义。

表1 术后1 周两组两组患者疼痛评定（n(%)）

3.1.2 术后1 月疼痛评定结果

术后1 月对两组患者进行VAS 疼痛评分，HA组总舒适率为72.22%，THA 组总舒适率为91.67%，THA 组舒适率高于HA 组，并进行χ2检验结果显示，P=0.032<0.001，两组差异有统计学意义。（见表2）

表2 术后1 月两组两组患者疼痛评定（n(%)）

3.2 髋关节功能评定

3.2.1 术后1 月髋关节功能评定

术后1 月THA 组患者总有效率为55.56%，HA组总有效率为72.22%，THA 组临床治疗效果明显高于HA 组，并进行χ2检验结果显示，P=0.046<0.05，两组差异有统计学意义。（见表3）。

表3 术后1 月髋关节功能评定（n，%）

3.2.2 术后3 月髋关节功能评定

术后3 月THA 组患者总有效率为91.67%，HA组总有效率为72.22%，THA 组临床治疗效果明显高于HA 组，并进行χ2检验结果显示，P=0.032<0.05，两组差异有统计学意义。（见表4）。

表4 术后3 月髋关节功能评定（n，%）

3.2.3 术后6 月髋关节功能评定

术后6 月THA 组患者总有效率为97.22%，HA组总有效率为83.33%，THA 组临床治疗效果明显高于HA 组，并进行χ2检验结果显示，P=0.047<0.05，两组差异有统计学意义。（见表5）。

表5 术后6 月髋关节功能评定（n，%）

3 讨论

老年人股骨颈骨折多因骨质疏松合并低能量外伤所致，是老年患者髋部骨折的常见疾病。但髋关节作为人体承重关节之一，并且生物学形态较特殊，在负重和髋部肌肉收缩的相互作用下有较大的剪切力和旋转应力，容易发生内固定物的松动[8]，加之老年人多骨质疏松，使内固定松动的概率进一步上升，导致二次手术概率明显上升，Lu Q 等[9]等研究证实了此观点。临床上为了降低此类不良事件的发生，常常嘱咐患者延迟下地时间和延长助行器械的使用时间。然而老年患者一旦卧床时间增加，坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染、下肢静脉血栓等并发症发上概率将大大上升[10]，任何一种并发症对于老年患者来说都是致命打击，显著降低了患者的生活质量，增加经济负担和医疗资源的浪费。髋关节置换术作为老年股骨颈的终极治疗手段[11]，逐渐被大家所接受。

本研究回顾性分析了采用了HA 和THA 治疗老年股骨颈骨折，研究表明两种术式治疗后一周疼痛VAS 评分统计学无明显差异，但THA 组轻、中、重度疼痛患者比例明显高于HA 组，排除部分患者这对疼痛耐受程度不同之外，THA 时需要切除关节囊、髋臼唇、磨锉髋臼等操作，较HA 手术时间较长，创伤较大[12]，导致的疼痛评分较高。但术后一月THA组VAS 评分明显低于半髋关节，术后一月两组手术切口都已痊愈，HA 组疼痛评分较高，考虑为置换后假体与人体股骨头摩擦系数不同，诱发早期慢性关节炎所致。术后1、3 和6 月THA 组Harris 评分明显高HA 组，与蒋涛等[13]得出相同结论。也有研究者[6、14]表明微创人工髋关节置换可以降低手术创伤，从而降低髋关节置换术后带来的疼痛。

随着平均寿命的延长，老年患者基础疾病年龄的延后[15]，股骨颈骨折患者关节置换后运动需求量较前些年明显增加，这就要求要满足患者较大的需求量。HA 术虽然具有手术时间短、出血少等特点[16]，能够一次性解决骨折问题，但术后容易诱发髋关节炎，再加上颗粒摩擦，容易影响关节功能的改善情况，导致髋臼磨穿等风险事件的发生[17,18]。THA 的实施不仅能降低术后摩擦系数，提升关节配合度和灵活度，还能减轻术后疼痛，缩短患者的愈合时间，避免术后短期内的髋关节翻修，提升患者的髋关节功能[19,20]。综上所述，与HA 术相比采用THA 对老年股骨颈骨折治疗，有助于恢复患者的髋关节功能，是老年股骨颈骨折的最佳治疗方式。