溃疡性结肠炎中医治疗进展及相关优势探讨

张彦成，张小元，崔 龙，高钰莹，刘源福

（1.甘肃中医药大学,甘肃兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃兰州 730000）

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，目前病因尚不明确的，以结直肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点，其病变多在大肠黏膜和黏膜下层。主要临床表现为腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便，并且病程较长，多在4～6 周以上，易反复发作，治愈难度大[1]。西医药物治疗是主要的方面，西医药物以水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等为主，总体效果不佳，且副作用较大，而中医在治疗UC 上具有疗效显著，安全性高的优点[2]。近年来，中医从整体观念出发，以辨证论治为原则，针对个体差异灵活加减用药，在治疗该病方面取得了不错的进展，现综述如下。

1 辨证论治

1.1 国内外诊疗共识

UC 作为消化内科常见疑难病，国内外在不断更新完善西医诊疗指南和共识意见。2019 年美国胃肠病学院（ACG）发布的UC 管理指南，将疾病的管理重点转移到症状的管理和粘膜的愈合[3]；英国胃肠病学会（BSG）2019 最新指南针对成人炎症性肠病的管理提出指导意见[4]；韩国2017 年发布的第2版指南中对活动性肠炎的治疗，维持和缓解，及手术治疗的适应症等做了详细的说明[5]。中医在治疗UC 的诊疗方案上，经过多年临床经验的积累，疗效评估，逐渐也形成了具有中医特色优势的诊疗共识。如《消化系统常见病溃疡性结肠炎中医诊疗指南（基层医生版）》[6]将UC 辩证分型为7 型，分别是大肠湿热证、热毒炽盛证、脾虚湿蕴证、寒热错杂证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证、阴血亏虚证，列举了各自代表的方子分别是芍药汤、白头翁汤、参苓白术散、乌梅丸、痛泻要方合四逆散、附子理中丸合四神丸、驻车丸合四物汤。突出了中医辨证论治的核心思想，为广大医家所接受，并成为基层医生临床指导规范。然而中医临床治疗UC 的辩证过程中，应当辨明疾病发生发展过程中所涉及的关键脏腑；辩证与辨病相结合，急则治标，缓则治本，才能更好的选方用药，达到治愈疾病的目的。

1.2 辨证治疗

本病病位在大肠，但根本病机在脾，并且与肝、肺、肾三脏关系较大[7]。结合临床文献研究分析，以大肠湿热、肝郁脾虚、脾胃虚弱、脾肾两虚为主，其中大肠湿热证居多[8]。冯卓等[9]以祛湿清肠方口服配合清热利湿灌肠方灌肠治疗轻中度UC 活动期患者，结果显示使用中药治疗能有效改善患者临床症状，通过调控外周血中TGF-β1 水平，抑制Th17 细胞分化，减少IL-17 等相关细胞因子分泌，从而减轻肠道黏膜炎症。刘芳等[10]通过研究发现，在西医常规治疗的基础上，当归芍药散合槐花散加减治疗UC(大肠湿热证)活动期患者，短期内可有效控制疾病发展，加快肠道黏膜的自我修复，长远上可以推迟复发，降低复发率。丁凌辉[11]等为探究参苓白术散对脾虚湿困型UC 大鼠结肠IL-13,IL-23 及COX-2,CREB 表达的影响，结果显示，参苓白术散在抑制患者黏膜炎症，减轻临床症状上，其机制可能是通过上调IL-13，抑制IL-23，COX-2 的表达。张亚利[12]使用强的松治疗激素依赖的脾虚湿热型UC 患者，并在此基础上对比联合健脾清肠方及补脾益肠丸的临床疗效，二者腹泻、黏液脓血便症状减轻，内镜下肠黏膜情况明显改善，相关促炎因子（IL-8、TNF-α）降低，且健脾清肠方通过健脾益气，祛湿除热治疗效果更佳。易文[13]等探讨用左金丸合四逆散对肝郁脾虚型UC 血清促炎因子和抗炎因子水平的影响。治疗组口服左金丸合四逆散，对照组口服柳氮磺吡啶，结果显示治疗组总有效率（87.50%）明显优于对照组（67.74%），且左金丸合四逆散治疗肝郁脾虚型UC，主要通过抑制促炎因子分泌，促进抗炎因子分泌，进而恢复两者之间的平衡来发挥作用。刘剑[14]用升阳益胃汤合理中丸加减内服治疗脾肾阳虚型UC，结果显示升阳益胃汤合理中丸加减治疗疗效确切，并且优于柳氮磺胺吡啶组。

2 分期治疗

结合多位名老中医经验总结，UC 活动期多属实证，湿热浊毒、气血不调为主，治疗以健脾助运，清利湿热；缓解期多属本虚标实、虚实夹杂之症，本虚为主，余邪未清，治以健脾固肾，佐以荡涤余邪；健脾祛湿应贯穿治疗始终[15-18]。溃结平方作为临床常用方剂，具有活血化瘀、清热燥湿、凉血解毒等功效。张广玉等[19]以溃结平方联合常规西药治疗轻中度UC 活动期患者，治疗后患者治疗Baron 内镜评分、主要症状总分及血清CRP、IgG、补体C3 水平均较本组治疗前降低，IL-10 水平升高；临床疗效显著且不良反应发生率低。齐雪阳等[20]将160 例轻中度溃疡性结肠炎活动期患者随机分为两组，均给予美沙拉嗪肠溶片口服，对照组给予氢化可的松琥珀酸钠盐保留灌肠，观察组采用芍药汤加入锡类散1g 保留灌肠，结果观察组疾病综合疗效总有效率（90%）高于对照组（76.25%），差异有统计学意义(P＜0.05)。张树卿等[21]研究发现逍遥煎剂联合美沙拉秦缓释颗粒在治疗UC 缓解期患者，可以缓解症状，减少复发率。齐相芬等[22]以通过对缓解脾肾阳虚型UC 患者1年的治疗随访，对比两组患者的维持缓解率，不良反应发生情况及依从性，其中Kaplan-Meier 生存曲线显示自拟愈溃方在UC 维持缓解方面略优于美沙拉嗪。虽然两组对比差异无统计学意义，但可认为自拟愈溃方可有效且安全地维持缓解脾肾阳虚型UC，并且服用中药的在价格上有一定的优势。

3 中药保留灌肠治疗

中药保留灌肠具有以下几个优点：（1）操作简便，病人依从性好；（2）UC 病位在大肠，灌肠治疗能使药物直达患处，使药物在短时间内被有效吸收；（3）避免了胃肠内消化液等对药物的影响和破坏，也减轻了药物刺激；（4）同时也避免了肝脏的首过效应，使局部药物浓度最大化，从而增强了药物的治疗效果，并减少药物的不良反应[23]。临床研究显示[24]，使用中药灌肠可有效提高治疗UC 的有效率，改善患者临床症状，并且灌肠疗法能缩短病人住院时间，减少病人花费。但人工灌肠因灌肠器的局限性，药物只能灌注在直肠远端，并不能扩散至全结肠，对于左半结肠或直肠溃疡性肠炎效果较好。针对此，一些外科手术方法在仍探索中。经内镜结肠置管术（transendoscopic enteral tubing,TET）是在常规结肠镜检查下，在对整个结肠进行检查和评估后，将TET管通过内窥镜活检通道插入回盲部，用钛夹将TET管固定在肠壁上，远端管固定在臀部，在TET 管末端以阀门连接，从阀门处注入各种灌肠剂治疗。张俊美等[25]用改法治疗广泛结肠型溃疡性结肠炎患者21 例，发现该法在灌肠保留时间、临床症状缓解等方面有一定优势，对广泛结肠型溃疡性结肠炎患者，可以起到全结肠灌肠作用，且安全、有效，但笔者认为该法目前临床试验对象较少，是否存在管道脱落，排异现象等不良反应有待进一证实。

4 针灸治疗

大量临床观察[26-27]及实验研究[28-39]表明针灸在缓解UC 临床症状，调节相关信号通路有显著效果，改善免疫功能。穴位多取神阙、中脘、气海等任脉穴位，脾俞、胃俞、大肠俞等背俞穴，天枢、足三里、上巨虚等足阳明胃经穴位，三阴交、阴陵泉、太冲等足三阴经穴位[30]。治疗方法多用针刺、艾灸、温针灸或针灸药结合。但刘朝等[31]采用计算机数据挖掘技术，检索并最终收集符合标准的RCT 文章，统计文献中治疗所选取的腧穴经络、治疗所花费的时间与疗程、疗效的评价标准等。分析其治疗现状，结果显示针灸治疗UC 的RCT 文章呈现每年都在增多，疗效评定单一，多使用以临床有效率为主的自拟疗效标准。缺少不良反应研究，未对患者进行随访，远期效果不明。综上所述，针灸治疗UC 有较好的效果，但临床方案设计有待进一步提升。

5 中医治疗UC 优势探讨

5.1 降低复发率

UC 的高复发率一直是困扰广大医者的难题，缓解期常用的西医治疗药物疗程长，副作用大，价钱昂贵，患者难以坚持，病情更易反复发作。大量研究表明，中医在降低UC 复发率上有明显优势。陈浩等[32]使用美沙拉秦缓释颗粒联合甘草泻心汤口服，治疗寒热错杂型UC，发现其临床有效率高，且复发率要比单纯使用美沙拉秦缓释颗粒低。

5.2 减少毒副作用及不良反应

临床上治疗UC 的一线西药存在一定缺，常出现恶心、呕吐、腹泻、头痛、头晕、皮疹、肝功能损伤等不良反应，其中部分药物，如还柳氮磺胺吡啶肠溶片可引起贫血、吸入用布地奈德混悬液可以引起外耳道和眼部感染、硫唑嘌呤片可能导致骨髓抑制、注射用英夫利西单抗可引起呼吸道感染等不良反应[33]。而中医疗法则具有安全、有效的优势。李玉玲[34]采用中医特色慢病管理模式治疗，即使用中医治疗方法（内服+外治）的基础上，加强患者基础护理及健康教育的综合管理方法。对患者进行除临床症状疗效、临床活动指数及内镜指数的变化、不良反应的观察；同时对患者疾病复发率、生活质量、和费用进行长达6 个月的随访，结果表明该法与使用常规西药治疗相比，复发率相当但不良反应少，改善症状持久稳定，对患者心理情志有较大改善，提高肠道黏膜愈合质量，减少医疗费用。

5.3 提高患者生存质量

UC 是一种慢性反复发作性疾病，其缠绵难愈的特点，除了在经济方面给患者带来巨大的负担外，还会产生一定心理情志的影响，降低患者的生存质量，从而进一步加重病情[35]。

中医治病注重整体观念，针对个体间差异，又突出辩证辨病相结合，灵活多变，未病先防，对UC的治疗有其独特优势。在改善症状的同时，亦能促进粘膜修复，提高免疫力，抑制细胞凋亡等，这些特点均有利于患者病情恢复。

6 小结

综上所述，近几年来，中医在治疗UC 方面取得了很好的效果，形成了自身的治疗特色，得到了广泛的认可。但仍有其局限性及发展的不足：①UC 病情复杂，病症繁多，对医生辨证选方挑战较大；②临床研究注重症状缓解，缺少长期疗效的随访观察及不良反应记录。我们应该充分发挥中医特色优势，结合现代医学技术，早日为广大UC 患者解除病痛。