桂枝茯苓丸合己椒苈黄丸加减治疗寒瘀型盆腔炎性包块疗效观察

邵美丽，屈秋慧，颜红丽

(1. 西北妇女儿童医院，陕西 西安 710061；2. 西安医学院第二附属医院，陕西 西安 710038)

盆腔炎性包块多是因盆腔炎症未经有效治疗，导致盆腔慢性炎症性组织学改变而引起，该症是引起慢性盆腔痛、女性不孕症、异位妊娠的主要风险因素，严重影响患者的健康和生活质量。以往临床对达到手术指征患者采用手术治疗，但对无手术指征者多采用抗生素治疗，以减轻症状，但抗生素难以深入包块实质，而使疾病反复发作[1]。中医在治疗妇科疾病中积累了丰富的临床经验，利用中医药辨证治疗，可充分发挥中医药扶正祛邪、增效减毒的优势。中医认为寒湿凝阻、血瘀经脉共同存在为该症的重要病机，且互为因果，并贯穿于整个病程，因此临床治疗应以温经散寒、活血化瘀、祛邪消癥为原则。桂枝茯苓丸是一种治疗妇科疾病的理血剂，可温经散寒、活血通络；己椒苈黄丸是一种攻坚决壅、分消水饮之剂，有助于消除妇科癥块[2]。本研究观察了联合应用桂枝茯苓丸、己椒苈黄丸加减治疗盆腔炎性包块患者的效果，旨在为临床治疗该症探索疗效更为确切、安全可靠的方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1病例选择

1.1.1西医诊断 参照《妇产科学》[3]中相关标准拟定。①临床表现为不同程度的小腹疼痛、小腹下坠，在劳累、性生活、经期前后加重，白带增多，呈黄色、淡黄水样、黄绿色，且有异味，伴有腰痛、不孕、月经不调、痛经、低热；②妇科检查：阴道壁充血，子宫宫体后位，在子宫单侧或双侧可扪及条索状物，活动受限或粘连固定，有压痛，或是在盆腔单侧或双侧可触及到囊性包块；③B超检查可见一侧或双侧附件有炎性包块、输卵管增粗、盆腔积液。

1.1.2中医诊断 参照《中药新药临床研究指导原则》[4]进行中医证型判定，均为寒凝血瘀型，症见小腹隐痛结块，空坠不温，得热而舒，经行或劳累时加重，血下痛减，痛连腰骶，带下量多，舌暗紫，苔白，舌边有瘀点，脉细弦。

1.1.3纳入标准 ①符合上述诊断标准；②既往有明确的急性盆腔炎、流产或宫内操作史；③年龄21～58岁；④病程6～18个月；⑤包块直径≤5 cm；⑥自愿签署知情同意书。

1.1.4排除标准 ①内脏器官存在严重器质性病变，且存在严重器官功能障碍者；②妊娠期、哺乳期女性；③过敏体质或应用本研究药物后发生严重药物过敏者；④近期接受其他影响本疗效判定治疗者；⑤伴有巧克力囊肿、盆腔恶性肿瘤等其他生殖系统器质性病变者；⑥盆腔囊实性、浆液性、黏液性、癌性包块者；⑦异位妊娠者；⑧伴有其他严重急慢性感染者；⑨出现严重药物不良反应者；⑩未完成本试验而中途退出者。

1.2一般资料 选自2017年8月—2019年7月经西北妇女儿童医院妇科确诊的300例盆腔炎性包块患者，采用随机数字表法分为2组各150例。对照组年龄21～56(40.3±2.4)岁；病程6～16(10.34±1.52)个月；包块直径1～5(3.35±0.86)cm。观察组年龄23～58(38.7±2.7)岁；病程7～18(11.25±1.67)个月；包块直径2～5(3.46±0.93)cm。2组年龄、病情等资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.3治疗方法

1.3.1对照组 盐酸左氧氟沙星注射液(扬子江药业集团有限公司，国药准字H19990324，规格：2 mL∶0.1 g)0.1 g+0.9%氯化钠注射液250 mL静脉滴注，2 h内滴注完毕，2次/d；甲硝唑注射液(湖南康源制药有限公司，国药准字H43020172，规格：100 mL∶500 mg)，首次剂量15 mg/kg，维持量7.5 mg/kg，稀释于0.9%氯化钠注射液250 mL中静脉滴注，2次/d。连续治疗14 d。

1.3.2观察组 在左氧氟沙星、甲硝唑用药基础上(给予方案同对照组)，给予桂枝茯苓丸合己椒苈黄丸加减治疗，由丸剂改为煎剂，组方：防己、椒目、葶苈、大黄各30 g，桂枝25 g，茯苓、牡丹皮、赤芍、败酱草各15 g，莪术、桃仁各10 g。随症加减：带下量多且色黄者加黄柏、鱼腥草各12 g；腰酸腰痛者加川断、枸杞各15 g；腹痛者加元胡、芍药各15 g；小腹下坠者加栀壳、木香各20 g；久病体虚者加白术15 g ，黄芪20 g；低热者加金银花、连翘各15 g。上述诸药水煎服，每日1剂，于早晚餐后1h后温服，连服14 d。

1.4观察指标 ①比较2组治疗效果。②2组治疗前后采用Philips CX50型彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头6.5 MHz，取膀胱截石体位，探查子宫附件、输卵管、双侧卵巢及周边的包块大小及盆腔积液量。③2组在治疗前后抽取空腹外周血3～5 mL，肝素抗凝，采用YDA-Ⅳ全自动血流变分析仪测定全血高切黏度、全血低切黏度、血小板聚集率、血浆黏度、红细胞沉降率。④随访6个月，记录病情复发情况。

1.5疗效评定标准 依据《中国盆腔炎症性疾病诊治策略》[5]和《中医病证诊断疗效标准》[6]相关评定标准判定疗效。痊愈：小腹疼痛、下坠等症状均完全消失，妇科检查无阳性体征，B超检查盆腔无异常，中医症状积分减少>90%；显效：上述症状及体征好转，B超检查包块缩小50%以上，盆腔积液深度<1 cm，中医症状积分减少>60%～90%；有效：自觉症状及妇科体征检查有所改善，B超检查包块缩小30%～50%，盆腔积液深度1～2 cm，中医症状积分减少40%～60%；无效：治疗前后腰痛等症状无减轻，妇科检查无改善，盆腔包块无缩小或缩小<30%，盆腔积液无明显变化，中医症状积分减少<40%。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/150×100%

1.6统计学方法 将各观察指标数据经统计学软件SPSS 20.0进行数据分析，计数资料用例(%)表示，比较用2检验；计量资料用表示，比较用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1疗效比较 治疗后观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组盆腔炎性包块患者治疗14 d后疗效比较 例(%)

2.2B超检查结果比较 2组治疗前炎性包块直径、盆腔积液比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组炎性包块直径、盆腔积液均降低(P均<0.05)，且观察组治疗后均低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组盆腔炎性包块患者治疗前后炎性包块大小及盆腔积液比较

2.3血液流变学结果比较 2组治疗前血液流变学各指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组血液流变学各指标均明显降低(P均<0.05)，且观察组治疗后各血液流变学指标均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组盆腔炎性包块患者治疗前后各血液流变学指标比较

组别例数血小板聚集率/%治疗前治疗14d后tP血浆黏度/(mPa·s)治疗前治疗14d后tP红细胞沉降率/(mm/h)治疗前治疗14d后tP观察组15071.75±2.9350.39±2.8713.693<0.051.91±0.491.18±0.3210.271<0.0521.75±1.9313.21±0.8212.697<0.05对照组15072.69±2.6161.47±2.697.901<0.051.93±0.441.57±0.317.582<0.0520.64±1.6917.36±0.978.223<0.05t0.6798.3390.5277.5210.4056.871P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.4复发情况比较 随访6个月，观察组复发13例(8.7%)，对照组复发47例(31.3%)，观察组复发率更低，与对照组比较差异有统计学意义(2=7.636，P<0.05)。

3 讨 论

盆腔炎性包块是慢性盆腔炎的主要表现，多伴有盆腔积液、慢性输卵管炎等，其形成多因慢性盆腔炎的炎性因子释放，炎症因子级联反应加重盆腔组织病理损伤，使炎性渗出物浸润子宫、宫旁结缔组织、韧带、输卵管等盆腔内各脏器，造成盆腔结缔组织发生不同程度粘连、增生、纤维化，而形成不规则的炎性包块，并影响盆腔局部血液循环[7-9]。目前，临床对尚未达到手术标准的盆腔炎性包块者多采用抗生素治疗，但由于盆腔结缔组织增生，使病灶对抗生素治疗敏感性降低，且盆腔局部血液循环不良，影响局部药物有限浓度，而达不到理想的预期疗效[10]。

中医认为盆腔炎性包块属于“癥瘕”“妇女腹痛”等范畴，多因行经痞塞不通、房事不洁、产后气血不足使胞脉空虚，风寒湿热毒邪乘虚侵入胞中，与血搏结，病程迁延日久，湿邪羁留冲任胞脉，并蓄积于下焦引起气血壅滞，使瘀血内阻堵塞经络，使冲任阻滞，胞脉失畅，并互结于少腹而成癥[11-14]。针对寒湿凝滞、瘀血阻络病机。本研究采用桂枝茯苓丸、己椒苈黄丸加减治疗。该组方中的桂枝辛甘而温，可温通血脉，祛瘀血凝滞，使血得温而行；牡丹皮、赤芍、桃仁可活血化瘀，可助桂枝化瘀消癥，且桃仁质重性降，最善祛局部瘀血，同时配伍芍药还能养血和营，散瘀生新，活血定痛；莪术可消癥逐瘀，善治癥瘕痞块、瘀阻腹痛之证；茯苓可渗湿祛湿，渗利下行，还可益气养心，能健脾安神；败酱草可利湿解毒；防己利水除邪，可散痈肿恶结；椒目属利水渗湿药中的利水消肿药，有助于消除腹中水气；葶苈可破坚逐邪，泻肺行水；大黄善治瘀血癥瘕，可破积行瘀，攻下瘀血。桂枝茯苓丸长于活血化瘀，己椒苈黄丸长于攻坚逐水，全方配伍共奏活血化瘀、通脉利水、消癥散结之效，且破结而不伤精败血，消癥不损正。现代药理研究证实，桂枝茯苓丸能改善微循环，扩张血管，抑制血栓形成，可有效降低血浆黏度，抑制血小板聚集，以增强盆腔局部血液循环，改善血液流变学，加速盆腔内各个器官组织的血液流动速度，增加组织灌流量，加强炎性结缔组织软化吸收，抑制结缔组织增生，消除局部充血水肿，利于盆腔炎性分泌物及积液吸收[15-17]。己椒苈黄丸对葡萄球菌、链球菌、白色念珠菌等病原体有强烈杀灭作用，可增强机体免疫力，刺激增强网状细胞吞噬细菌病毒，减少炎性组织渗出，抑制组织增生，且具有镇痛、镇静、解热等多重作用[18-20]。

经B超可查炎性包块和盆腔积液，加之盆腔结缔组织纤维化和盆腔血液循环障碍是盆腔炎性包块的主要病理特征，因此通过评估炎性包块大小、盆腔积液吸收情况有助于判定病情变化，且通过检测血液流变学，观测血液的黏度、黏弹性、流动、凝集等流变性和红细胞的变形及聚集、血小板的聚集等指标来评估全身及盆腔的血液循环流变性，当血液黏度增加，循环阻力升高，血流速度减慢，必然引起盆腔局部血液循环障碍，尤其是微循环灌流量下降，造成缺氧缺血，而加重炎性包块[21-22]。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，炎性包块直径、盆腔积液及红细胞沉降率等血液流变学指标改善情况均优于对照组。随访期间，观察组复发率低于对照组。提示相较于单纯西医综合治疗，加用枝茯苓丸合己椒苈黄丸加减治疗有助于提高治疗效果，促进炎性包块缩小，利于盆腔积液吸收，且有助于改善血液循环灌注，减少疾病再次复发。

综上所述，采用枝茯苓丸合己椒苈黄丸加减治疗寒瘀型盆腔炎性包块的效果优于传统西医综合治疗，可明显促进病灶体积缩小，减少盆腔积液，有助于纠正血液流变学异常，且有助于减少病情反复发作。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。