消防救援队伍遂行院前先遣急救任务思考

2021-04-09石程涛

中华灾害救援医学 2021年10期

石程涛

院前急救是指在院外对急危重症病人的急救，广义的院前急救是指患者在发病时由医护人员或目击者在现场进行的紧急抢救，而狭义的院前急救是指具有通讯器材、运输工具和医疗基本要素所构成的专业急救机构，在病人到达医院前所实施的现场抢救和途中监护的医疗活动[1]。院前急救水平是体现政府应对突发公共卫生事件的重要指标[2]，也是政府应急管理能力的重要组成部分。因受各地重视程度、基础投入、网络建设等因素制约，各地的院前医疗急救体系建设发展还不均衡，还没有形成政府主导、覆盖城乡、运行高效、服务优质的院前医疗急救服务体系。文中所提出的消防院前先遣急救是指在各类有人员被困和受伤的灾害事故现场，在专业医疗救护人员未到达或者难以抵达的情况下，由消防救援队伍具备救护资质的指战员为被困和受伤人员采取的现场紧急救护措施。

1 我国院前医疗急救现状

1.1 政策规章为加强院前医疗急救管理，规范院前医疗急救行为，提高院前医疗急救服务水平，2013-11-19，原国家卫生和计划生育委员会颁布了《院前医疗急救管理办法》，并于2014-02-01起执行，部分省市还制定了相关配套政策指导当地院前医疗急救工作。2020年，国家卫生健康委、国家发展改革委等九部门联合印发了《进一步完善院前医疗急救服务指导意见的通知》（国卫医发〔2020〕19号），就院前医疗急救体系专业化、标准化、规范化建设进行了明确[3]。但是，因各地制定配套政策的差异、落实意见措施的不同等，我国的院前医疗急救政策、制度、规范更倾向于地方化，全国性的政策法规体系还没有建立起来。

1.2 力量配置我国的院前急救服务一般由当地急救中心（120）承担，每天有一定数量的救护车24 h备勤，特殊情况临时调配，救护人员一般由取得相应执业资格证书的医生和护士担任。每辆急救车配备5人（医生1名、护士1名、担架员2名、驾驶员1名）。部分地方亦由当地具备医疗救护能力的医疗机构承担，其力量配置一般与120急救车配置一致。

1.3 运行模式

1.3.1 独立型模式主要由政府部门独立建立的120医疗急救中心，负责区域性日常急救任务，一旦发生重大灾害性事件，指挥体系内院前急救资源由当地120医疗急救中心统一指挥调度[4]。比较代表性的为北京、上海等城市采取此种模式，其主要特点是拥有独立的院前急救医疗机构、人员、急救装备及指挥调度运作系统。

1.3.2 指挥型模式主要是市级卫生主管部门建立专门的120急救医疗指挥中心，调派120网络内急救车。比较代表性的为广州、深圳等城市采取此种模式，一般能够满足市内医疗救护服务，紧急情况下可在120网络内调配资源应对[5]。以广州为例，全市有140余家医院急救站纳入市区两级120调度网络，每年为市民提供约25万起院前医疗救护服务。

1.3.3 依托型模式主要是依托当地公立医院急诊科建立120急救医疗指挥中心。比较代表性的是不设区的地级市和各县，调派和治疗均属于当地市、县公立医院，其一般不受上级120急救医疗指挥中心的调派。仅在本市、县范围内提供院前紧急医疗救护服务，其医疗资源有限，一般可以满足日常群众院前医疗救护服务，不能满足大量人员受伤的事故状态下的紧急院前医疗救护服务。

1.3.4 联合型模式主要是将调度网络搭建在110指挥平台，统筹调派辖区内急救车提供服务，目前广东省佛山市采取此类模式，即采取“医警合一”的方式调派全市急救车提供服务。此种模式医警联动效率高，便于第一时间调派所需的医疗救护资源到达现场提供院前医疗救护服务。

1.4 现状分析

1.4.1 院前急救资源分配不均衡一些地方未将院前急救资源配置纳入城市医疗卫生规划，未统一规划布局急救站。大部分城市主要由具备急救能力的医院急诊科承担院前急救任务，但因医疗资源的分配局限，出现了院前急救资源布局疏密程度各异、网点总量不能满足群众需求等问题。

1.4.2 灾害事故中院前急救困难院前急救力量在灾害事故现场，一般都需要救援人员将受伤人员解救搬运至安全地带才能提供专业的急救服务。尤其是在救护车、救护人员不能抵达的灾害事故核心现场，无法为被困受伤人员立即提供专业医疗救护服务[6]。如遇到复杂灾害事故，救援人员需要几小时甚至更长时间才能将被困受伤人员解救到安全地带，此类现场受伤人员因长时间得不到专业的急救处理往往会失去最佳的救治时机。

1.4.3 应急状态下院前急救效率有限受120调派网络和指挥调度机制的限制，在应急状态下的救护资源的调配，往往需要协调医疗主管部门从较远区域另行调派救护力量支援。加之，部分乡镇、偏远地区等120急救资源更是有限，往往出现“远水”难解“近渴”，大大降低了急救服务效率。

2 消防救援队伍承担院前先遣急救分析

2.1 消防院前先遣急救与院前医疗救护的区别

2.1.1 任务范畴不同消防院前先遣急救任务范畴是各类有人员被困和受伤的灾害事故现场，在专业医疗救护人员未到达或者难以抵达的情况下，消防救援队伍中具备救护资质的指战员为被困和受伤人员采取的现场紧急救护措施。其本质是在各类灾害事故救援中，专业院前医疗急救人员不能抵达第一现场时，是对灾害事故中受伤人员得到专业医疗救护之前所采取的有效基础生命支持的一种途径，与院前医疗急救形成无缝对接和有效衔接。而院前医疗救护是应对日常群众所需的紧急医疗救护服务，是与院内急救的衔接。

2.1.2 任务重点不同消防院前先遣急救属于院前急救的前置环节，其任务重点是在灾害事故现场为受伤者提供第一时间的救护和基础生命支持，以维持受伤人员的生命体征。是为灾害事故现场受伤人员增加生存几率的有效手段，其集遇险救援与现场急救于一体，体现“救人第一”的消防救援思想。在灾害事故现场，而院前医疗救护任务重点是在受伤人员被从危险区域拯救到安全地带后，由救援人员移交给医务人员直至120急救车送医这段时间内的医疗服务以及与院内救护的途中对接，以确保伤者能够抵达医院后第一时间得到针对性救护。

2.1.3 任务特点不同消防院前先遣急救其任务特点是在消防救援队伍遂行各种救援任务时，有人员受伤情况下救援与救护同步进行，使得救援行动与现场急救融为一体，进而形成一套安全救援的技能战术体系，避免了灾害事故现场消防救援与院前急救之间高频次的临时沟通，甚至出现先救援还是先救护的协同难题。院前医疗救护其主要任务特点是处理一般性群众紧急医疗救护，而针对灾害事故现场的医疗救护需要与专业救援人员协同来完成，其优势在于能够在灾害事故现场为伤者提供更专业的生命支持，并能够确保所采取的救护措施延伸到院内。

2.2 消防救援队伍承担院前先遣急救具备的优势

2.2.1 具有第一时间到场开展应急救护条件消防救援队伍实行24 h执勤备战，能够第一时间抵达各类灾害事故现场，属于接触受困者的第一救援力量，若同时具备急救技能、配备救护设备，可以在高风险灾害区为受困者提供基础生命支持服务，在专业医疗人员无法进入的灾害环境下具有先遣急救的便利。

2.2.2 有效缓解社会医疗急救压力消防救援站遍布城乡，如承担“心脏骤停、外伤包扎、哽塞处理、出血救治”等一定范围内的院前医疗救护任务，可有效缓解社会医疗急救的压力，丰富社会医疗资源。我国香港地区，就是由香港消防处承担一定职责范围内的辅助医疗救护服务，每年仅消防医疗救护出动量达到82万次，有效缓解了香港医院管理局、医疗辅助队的社会救护压力。

2.2.3 有利提升公共卫生应急能力在应对各类灾害事故中，尤其是在突发重大车辆交通事故、山岳人员遇险事故、偏远水域救援等现场，院前急救力量往往不能抵达第一现场或难以第一时间靠近被困和受伤人员，无法为被困者和受伤人员立即提供专业医疗救护服务。如院前急救纳入消防救援队伍统一指挥调派，既能有效实现网络化调派和全域集约化资源利用，又能避免大型灾害事故现场急救资源需要多方协调，伤员救出后等待救护资源的窘状。

2.3 消防救援队伍承担院前先遣急救存在的不足

2.3.1 缺乏法规政策支撑我国相关法律法规明确规定院前医疗急救由医疗机构承担，救护人员须为执业医师、注册护士，消防救援队伍当前开展院前医疗救护存在一定法律风险，也会出现“消患”矛盾等副作用。我国的香港、澳门地区由消防部门承担的辅助医疗救护受特区政府法律保护，只要按照既定程序操作处理不会承担救护法律责任。

2.3.2 专业力量仍有短板目前，消防救援队伍的救护能力与标准的院前医疗救护要求还存在很大的差距。消防救援站如果独立承担院前医疗救护任务，会大大增加出动量，亦会面临出动量大幅增大的压力。以香港地区为例，香港消防处70个消防救护站每天平均出动32次之多，虽然大部分出动可以快速处理，但消防救护投入也非常大，香港消防处除人员工资外，每年医疗救护支出约4亿港币。

2.3.3 院前院内衔接机制缺乏消防救援站与医疗机构尚未建立统一的急救信息平台和联系机制，如独立承担院前急救任务，院前急救与医院院内医疗救护不能第一时间实现信息共享，会存在患者送医院困难和医疗信息盲点[7]，如衔接不当便会导致患者产生救护风险。在我国香港、澳门地区，消防部门开展的辅助医疗救护服务与医院管理部门的院前急救工作流程、标准、规范一致，可以做到平台共用、信息共享。

3 消防救援队伍遂行先遣急救任务的思考

3.1 初期采取先遣急救方式从初期发展考虑，在不能配备医疗急救消防救护组织的情况下，可在消防救援站组建先遣急救组，选派经验丰富的指战员开展紧急救护技术资质培训，指战员取得相关认证后，仅参与各类灾害事故现场高风险区受困者的紧急医疗救护任务，受困者被救至安全区后移交由医疗机构医务人员救护，此可提高救援现场受困者生存和康复率。早在1919年，香港地区就将较为基本的医疗救护任务交由消防部门承担，于2003-09启动消防先遣急救员计划[8]，承担日常消防救援中一般紧急救护任务。目前在国内，随着消防救援队伍的深入改革，各地在车辆事故、高空拯救、山岳救援等消防救援专业队伍建设中，正探索配置持有基础生命支持专业认证骨干的模式，以有效应对救援初期受困者心脏骤停、呼吸困难、大量出血、外伤骨折等状况，在处置灾害中有效护理被困者，可有效避免因救援中救护技能不足造成受困者二次伤害，抢险救援中亦有成功案例。

3.2 中期采取联合驻勤方式从中期发展考虑，可试行消防救援站配置救护车和医务人员联合驻勤，以增加救护资源投放，实现灾害事故现场消防与救护同步到场救援救护，也可缓解120救护出勤压力，长期来看也可有效节约社会资源。某消防救援支队2020年出动30 509次，其中需要救护车到场救助的20 910次，占出动量的68.5%，如采取联合驻勤可提高消防、医院协同效率。在湖北随州，当地已经探索开展消防与急救联合执勤试点，在处置有人员被困的灾害事故中发挥了一定的作用，通过不断的磨合，不仅提高了联动效能，同时还提升了消防指战员灾害现场急救水平。

3.3 远期采取独立执勤方式从远期发展考虑，可借鉴香港、澳门模式，采取独立承担一定应急状态下的院前急救任务。从国家立法、地方法规层面明确相关职责，与卫健部门划清院前医疗救护出动范围，与医院等医疗机构建立院前、院内救护“绿色通道”，实现出勤记录、患者信息、救治措施等即时共享，建立较为独立的消防医疗救护执勤模式。可先期考虑在具有立法权的地级市、特别合作区等开展试点，探索走出一条消防救援队伍院前急救模式。在广东珠海，当地所有消防救援队、站均配备了体外除颤仪、肢体固定、外伤救护等基础急救装具，同时当地消防救援队伍90%的消防指战员取得了“美国心脏协会基础生命支持资质”认证，目前正在探索具有粤港澳大湾区消防救援特色的灾害事故现场消防急救新模式。

3.4 建立独立的消防救护体系从院前急救的任务属性来看，院前医疗救护专业要求高，现有的消防救援人员无法承担此项工作任务，需要在深化应急管理和消防救援改革中大胆探索和试点创新，可借鉴英国、加拿大、澳大利亚等国家以及我国港澳台地区的做法，在国家综合性消防救援队伍编制序列中单独设置与消防员并列的消防救护员，逐步招录一定员额的编制内消防救护员，从入职开始便确定消防救护的专业方向，并开展专业院前医疗救护学习与训练。同时推动国家层面出台《消防救护站》《消防救护员》等国家标准，建立和健全消防救护员与医院院前急救人员从业标准对接互认机制，制定消防救护基本程序规范，搭建法制化、标准化、规范化消防救护体系。