儿童淡水淹溺的急诊救治

王 颉，章福彬，孙 磊，朱 捷，汪 红

据世界卫生组织统计，全球15岁以下的儿童死亡中，淹溺死亡超过50%；在我国，15岁以下儿童淹溺排在意外伤害死亡的第一位，每年夏季为高峰期。淹溺最常发生在江河、湖泊、池塘、人工湖、游泳池等淡水中，这些场所是儿童日常最容易接触到的地方。在农村，由于家长对溺水认识不足、看管不到位、防护条件缺乏和专业水上救援人员不足等因素，儿童淹溺风险更大[1-2]，特别是农村留守儿童淹溺风险大于普通儿童[3]。另外，男童带养方式和自身特点导致淹溺事故的发生率远高于女童[4-5]。对于我国独生子女的家庭模式，儿童淹溺死亡不仅对家庭造成沉重的打击，也给国家和社会造成巨大的损失。为控制儿童淹溺事故的发生，我国教育部连续多年发布预防中小学生淹溺的相关文件，每年预防夏季淹溺教育已成为全国中小学的必修课。

1 儿童淡水淹溺的概念

儿童淡水淹溺指15岁以下的儿童浸没于淡水中，淡水充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痉挛和（或）呼吸障碍，发生窒息和缺氧的临床状态。

2 儿童淡水淹溺的发病机制

儿童内脏器官处在逐步发育成熟阶段，肺泡组织发育不完全，对低氧状态耐受时间短，导致儿童淹溺性急性肺损伤发展速度快[6]，临床表现较成人严重。淹溺后淡水通过口腔、鼻腔进入呼吸道后对人体的气管、支气管和肺泡壁上皮细胞造成损伤，使肺泡表面活性物质减少，引起肺泡塌陷，肺通气、换气功能障碍，造成全身组织严重缺氧。淡水较血浆和其他体液渗透压低，属于低渗性液体，通过呼吸道或胃肠道进入人体血液循环后，引起左室最大收缩力指数（dPmax）降低、心排血量（CO）升高、机体血容量增加，机体处于低渗状态，出现低钠血症、低氯血症、低蛋白血症及组织细胞水肿[7-8]等，可使毛细血管内溶血，从而导致高钾血症，刺激心脏容易引起心脏骤停。水通过口鼻腔进入消化道后也可引发心脏停搏[9]。随着吸入淡水的时间延长和量的增多，出现急性肾功能衰竭、酸碱失衡等情况。儿童由于身高体型的原因，单位体表面积较成人大，散热功能好，脂肪含量少，保温能力差，淹溺后更易发生低体温，增加了死亡风险，同时低体温可造成肌肉痉挛强直、机体高凝状态、高血糖、血流缓慢和心律异常，也是淹溺死亡的重要原因之一。儿童神经反射发育不健全，心理承受能力差，遇到突发事件容易紧张、恐惧，在水中挣扎，容易导致机体耗氧增大，体力减弱，从而进展为致命性淹溺。综合多种原因，呼吸心跳骤停是淹溺者死亡的常见原因。

3 院前救治的方法

3.1 水中施救 淹溺生存链包括五个环节，见图1。除预防外，识别、提供漂浮物、脱离水面和现场急救四个环节需要在发生淹溺现场紧急完成。淹溺后停止呼吸4~6 min就会出现脑死亡，5 min内采取及时有效的救治，生存率可达50%以上，一旦心跳停止时间大于10 min复苏成功率几乎为零。第一目击者迅速展开施救是十分关键的，关系着淹溺救治的成功率和后期的伤残率。合格的第一目击者要求具备一定急救知识和技能。如果第一目击者不是专业水上救援人员，切勿轻易下水救人。尤其当儿童发现同伴淹溺时不要轻易下水营救，可通过呼叫水上救援人员、110、120等寻求帮助，也可以向水面投放漂浮物如木棍、泡沫板、绳索、游泳圈、救生圈等水上救生设备，尽快使淹溺者口鼻暴露在水面之上，以减少窒息和改善缺氧。第一目击者为专业水上救援人员需迅速对淹溺者进行生命体征评估。中国《淹溺急救专家共识》中明确指出：若呼吸已停止，可在确保安全的情况下实施水中人工呼吸，对于非专业救生人员，不建议在水中为呼吸骤停者进行人工呼吸。由于水中无法进行有效的胸外按压，同时在水中复苏增加了施救者的淹溺风险，不建议对淹溺者在水中进行胸外按压，对于没有心跳的淹溺者应尽快转移到岸上，以便进行规范有效的心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）。

图1 淹溺生存链

3.2 岸上施救 儿童脱离水面后，立即清除口鼻污水、污物、分泌物，避免因气道堵塞引起的窒息。不主张上岸后控水，经过淹溺过程后大多意识丧失，出现呼吸停止，或呼吸心跳均停止，容易舌后坠、喉痉挛或气管痉挛，肺内的水很难被控出，即便控出水也是来源于胃部，同时控水容易引起反流、误吸，更重要的是错过了最佳复苏时间。一旦判定呼吸心跳停止，应争分夺秒进行CPR，呼吸、循环的恢复及脑复苏才是最有效的生命支持。目前权威的心肺复苏指南是美国心脏病协会制定的，自2010年以来该指南一直采用C-A-B流程，该指南考虑其病因多为心源性疾病引起，所以强调心脏胸外按压的重要性，而淹溺是窒息后出现心脏骤停，故CPR时人工呼吸应放在首位，即采用A-B-C方式进行急救。且有研究显示儿童呼吸停止复苏成功率比心跳停止复苏成功率高出26.2%[10]。溺水引起的院外心脏骤停（Out-of Hospital Cardiac Arrest，OHCA），尽快实施CPR可以大大提高预后[11-12]。

3.3 电话协助施救 对于第一目击者急救经验不足或心理恐慌时，拨打“120”急救电话后不要轻易挂断，可将电话调至外音，一边施救一边询问“120”接线人员，详细地描述淹溺者的病情，在专业急救人员的指导下进行电话辅助心肺复苏（Telephone-Cardiopulmonary Resuscitation，T-CPR），同时告知需要救治的精确地点或路线，使急救车能在第一时间到达现场展开更准确、及时的施救。美国、英国、日本等许多发达国家均开展了T-CPR，并取得显著效果[13-16]。

4 转送途中救治

淹溺儿童经过现场救援后仍有生命迹象需要转入医院继续抢救。转送的过程同样重要，不仅要求转送人员熟练掌握心肺复苏和电除颤或自动体外除颤仪（Automated External Defibrillator，AED）的操作技术，还需要熟练掌握吸痰、心电监护、气管插管、静脉穿刺、肌注等技术，以及灵活自如地使用抢救药品，保证在途中随时展开进一步抢救、监护工作，故建议使用急救车转送，急救车上除配备上述仪器设备外，还需要配备抢救药品、氧气、担架、毛毯等物品，使院前-转运途中-院内救治一体化。在呼叫“120”时可提醒接线员急救车需要配备的人员和设备，从而保证抢救的连续性，提高抢救成功率。

如受各种条件限制，在人员和设备无法得到保障的情况下转送，必须保持淹溺者气道通畅，可使头部偏向一侧，清理口腔、咽腔异物，仰额提颏，防止窒息，一旦出现心脏骤停，继续持续心脏按压。

5 院内救治

到达医院后，院内精细、全面的救治和护理是降低迟发性脑病及相关后遗症的关键。（1）需要进一步评估伤情，确定救治重点，心电监护、建立静脉通道、导尿等操作用来监测淹溺者的生命体征[17]，完善血常规、血糖、凝血、肝肾功能、血气、心电图、床边胸片等检查为复苏后的治疗提供有力的科学证据。（2）如淹溺者入院后呼吸、心跳没有完全恢复或不平稳，需要高级生命支持，气管插管、机械通气继续CPR[18]，同时需要采取脑保护策略，降低颅内高压、减少脑水肿，目前脑低温疗法有极强的脑保护作用，亚低温治疗也能减轻脑水肿，减少脑细胞的缺血坏死。（3）机械通气临床运用中，采取肺保护性通气，给予压力支持及呼吸末正压通气[19-20]能有效使肺泡复张，纠正低氧血症，增加动脉血氧含量，是救治淹溺后急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征有效的方法和手段。根据病情的需要，使用无创通气也可以起到上述作用[21]。（4）支气管镜治疗时，可见淹溺儿童的气管、支气管及段支气管的管壁附着大小不等的颗粒及黏稠分泌物，甚至有误吸的异物，及时进行支气管镜检查，观察呼吸道黏膜的损害程度，必要时可根据情况予以支气管冲洗治疗，能明显改善预后[22]。（5）高压氧能够使动脉氧分压、物理溶解氧量和氧弥散能力明显增高，有利于增加低灌注下脑组织氧供应，对于遗留脑功能损害的患儿来说，高压氧治疗可以促进脑神经功能的恢复[23-24]。（6）药物治疗的重点在于降低颅内压、减少脑水肿及肺水肿，如：糖皮质激素、甘露醇、呋塞米、白蛋白。莨菪碱类药物可解除血管痉挛，改善肺循环，减轻肺水肿和缺氧，改善淹溺导致的肺损伤，同时还有脑保护作用[25]。乌司他丁能抑制炎症介质的释放，改善肺缺血、肺水肿，减少淡水淹溺所致的急性肺损伤[26]。对于淹溺来说，吸入性肺部感染是常见的并发症，早期病原学的检测和抗生素使用是至关重要的[27]。

6 预 防

儿童是社会的未来，这个群体的特殊性决定了其淡水淹溺死亡率持高不下，减少此类事件最重要的方法就是家庭和社会的综合防控[2,28]。（1）对淹溺相关环境的严加管理，在周边水塘、河堤设置围栏、栅栏，游泳池设置护栏、警戒线、救生员。（2）加强儿童的看管，特别是学龄前后的男童，多地区数据显示1~4岁儿童主要死因为淹溺和交通伤[29-32]，充分说明此阶段儿童处于淹溺高发期，要有专人看管。避免儿童自行或三五成群到周边小河、沟塘里游泳，婴幼儿在室内游泳馆里游泳或上游泳课，看护人要加强监管。（3）加强安全教育，通过电视、手机、报纸、宣传栏、学校急救培训课大力宣传安全知识，并收集淹溺地理信息制作成淹溺“黑点图”向儿童开展宣教，更能提高其对淹溺的认知[33]。（4）加强心理健康培训，让儿童从心理上认识到淹溺的危险性，这个时期的儿童叛逆、勇于冒险、过于自信、缺乏危险警觉性，一旦发生淹溺恐惧、害怕、束手无策，故特殊的心理状态导致淹溺风险高于成年人，需要心理引导。（5）提高游泳技术和增强个人体质。在我国游泳不是学校的必修课，很多儿童不会游泳，有些儿童是自己摸索学习游泳，不懂得避险、遇险救援，游泳技能有待提高。儿童应该在安全环境下学习游泳，同时应做到不带病游泳，游泳前热身，减少肌肉痉挛，不在游泳场地做高危动作。（6）佩戴必要的游泳安全装置，如游泳圈、浮板、游泳袖囊、防溺水手环、自动充气式游泳服等。

儿童淡水淹溺是一个值得全社会关注的问题，监护人与学校有义务给儿童提供一个健康安全的环境。当淹溺不可避免时，第一目击者的院前急救尤为重要，在转送医院过程中对淹溺者的病情观察和采取及时有效的救治措施是急救过程中容易忽视的一个环节，只有院前-转送途中-院内一体化救治才能推进淹溺治疗水平的提高。