以色列应急准备基线调查提升公立医院应急准备能力的思考和启示

王 乐，吴丽娟，缪丽亚，林子榆

近年来，禽流感、重症急性呼吸综合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）、新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）、汶川地震、连云港化工厂爆炸等一系列对公众生命健康安全造成巨大威胁的突发公共卫生事件在国内外产生了广泛而深远的影响，提高应对此类突发事件的能力成为维护国家安全及社会稳定的迫切需要[1]。应对突发事件的能力水平，主要体现在前期应急准备能力、中期应急救援能力及后期灾后恢复能力三个方面[2]。目前，国内外对于应急准备工作的重要性已经达成共识[3]。国际范围内，以色列应急准备模式独树一帜，主要特点包括扁平化的应急准备组织架构、先进的指挥控制系统、高效的救援保障管理体系和有效的应急模拟培训[3]。近年来，以色列主动向国际输出应急准备理念和技术，快速医疗应急响应非盈利组织“联合救援”（United Hatzalah）在全球多个国家提供优质的应急医疗服务。更重要的是，以色列应急模式可操作性强、易于移植的特点，对我国城市特别是医疗系统进一步提升应急准备能力有很高的借鉴意义[4]。在此背景下，扬州市积极响应两国政府签署的《中以创新合作行动计划（2018-2021）》，同时，作为扬州市中以应急合作项目第一阶段的主要合作内容，于2018-02-22至2018-02-27邀请以色列卫生部专家调查组来开展城市应急准备基线调查。调查后，以色列专家组提供的调查报告为扬州市提升应急准备能力指明了方向。其中，苏北人民医院作为扬州市地区规模最大、医疗水平最高的医疗单位，同时作为项目的示范基地，成为此项调查的重点评估对象。本文从公立医院视角，总结调查报告中对公立医院提升应急准备能力指出的关键问题，为医院及其他公立医院进一步提升应急准备能力提出可行性建议。

1 应急准备基线调查概况

调查项目为期7天，8名以色列卫生部专家成员采用问卷调查、专家现场评估、特定情景演练评估多种调查方法，对市政、院前、院级三个层面的七个模块即风险评估的开展、资源分配的合理性、预案与制度、应急组织架构、培训与演练、指挥与控制、基础设施与通信系统进行评估，做出现况描述、差距分析及改进建议。专家组在来访前一周发送应急准备基线调查工具，包含世界卫生组织发布的两本应急准备指南[5-6]、调查问卷以及填写说明。调查结束后专家组给出应急准备基线调查报告。

1.1 应急准备基线调查问卷 调查问卷包含3个针对医院应急准备的问卷。第一：总体情况调查表，内容包括内容涉及政策、方案、人员、培训、基础设施、设备和安保7个主题，共155个条目；第二：政策、预案和检查清单调查表，针对医院规章制度、预案、检查清单3个主题，设置63个调查条目；第三：应急信息系统调查表，分政策、方案、基础设施、灾备、信息化培训5个主题，共90个条目。3个调查表部分内容见表1~3。医院各部门阅读说明及指南，填写调查表，并在现场调查中双方共同完善。

表1 总体情况调查表（示例）

1.2 应急准备基线调查报告 以色列专家组通过基线调查对苏北人民医院的应急准备能力从国际标准的视角进行了评估，在调查报告中指出了亮点和不足。

苏北人民医院应急准备工作的亮点体现在：第一，医院在应急救治领域成效显著，为周边县市700万居民提供了可靠的急救服务，在江苏省内取得了一定的影响力[7]。先后被评为江苏省省级胸痛、创伤、卒中救治中心和省级新生儿危急重症救治中心，孕产妇危急重症救治中心，进入江苏省省级应急救治“五大中心”行列。第二，“五大中心”建立了院前急救、院内抢救、急诊手术、危重病监护、急诊科病房等“五位一体”的急救体系。第三，与120急救中心共建信息平台，实现信息共享。第四，聚焦院内急救流程的优化，与苏北人民医院医疗集团内的23家成员单位等基层单位，建立了区域协同救治网络体系，梳理成员单位应急流程，培训基层急救队伍，提升区域应急救治水平。

另一方面，调查报告显示，苏北人民医院在实际应急准备工作中存在一些不足：

（1）风险评估方面：没有明确定义应急参考的场景，预案中没有写入明确的计划和流程，职工和公众从官网和其他途径都无法获取到针对不同情景下的行动清单，医院运行高度依赖信息系统，当系统及灾备系统完全崩溃时，没有明确的计划和流程延续治疗。患者激增情况下的应急人员增援计划不够明确。

（2）资源配置方面：针对儿童的应急和一次性用品配备不足。急诊中没有配置生物防护装备和防毒防护服，无法应对毒理学事件。除手机联络方式外，没有针对医生的有组织的呼叫系统。呼吸机配备相对不足。急诊实验室没有快速毒素检测能力，无法进行一氧化碳浓度测定。医院血库无法单独供应血小板，没有可行的快速提供血制品的应急方案。

（3）人员配置方面：总体情况下，与以色列等发达国家相比医院配备的工作人员人数不足，特别是傍晚及夜班的时候。医院重症加强护理病房（Intensive Care Unit，ICU）医师人数与床位数比为0.62:1，护士人数与床位数比为2.17:1，低于国际主要发达国家数据。床位平均使用率95.2%，人员和床位均长期处于饱和状态，当患者激增时很难在拓展床位后满足需求[8]。日常没有社会志愿者和其他相关专业人员来照护高压事件下患者及家属的心理问题，也没有针对应急事件下的医疗志愿者招募途径。急诊没有配置业务秘书处理文书工作。

表2 政策、方案和检查清单调查表（示例）

表3 应急信息系统调查表（示例）

（4）培训和应急演练方面：医院没有开展紧急情况的多部门联合培训，没有开展高级创伤生命支持（Advanced Trauma Life Support，ATLS）专项培训。没有开展突击或计划性的真实应急演练。调查最后一天的应急演练流于形式，所有参与演练的人员在事先已经知道演练的步骤和内容，无法模拟工作人员应对突发事件发生时的真实反应能力。医院没有为关键岗位配置行动清单，演练现场有部分工作人员有些手足无措。

（5）指挥控制方面：医院没有设置专用场所用于应急指挥，没有开发专用的应急指挥控制信息系统，没有除蜂窝网络外其他能与现场人员沟通的有效途径，没有专用的公众咨询（伤员收治、家属寻人、失物认领等）渠道和实施计划。

（6）基础设施方面：医院位于城市中心，进出医院的主要通道设置无法满足应急的需求。医院内停车位700个，相对于平均每日0.7万的门急诊量，停车紧张，且周边没有空地可规划用于应急停车，导致疏散困难，无法满足应急状况下的停车需要。急诊隔离室没有配置负压设备，无法开展急性侵入性血管造影。医院氧气罐位于医院主要道路旁，没有有效保护。

2 启 示

专家组认为，提升应急准备水平没有“万能钥匙”，须要用正确的理念、积极的态度，根据实际情况，利用信息化、清单化管理工具定制方案，在不断的应急演练优化中，实现资源、人员、需求在日常工作和应急状态之间的动态平衡。受到资金和城市规划等方面的限制，包括苏北人民医院在内的国内三级综合公立医院可能很难在如交通状况、医院整体布局、增加人员配备等问题上做出直接的改善，但是基线调查中的评估要素、思路导向和管理工具值得借鉴。

2.1 做好风险评估，制定行动清单 坚持顶层设计思维。以清单化的形式进行风险评估，列举医院及所在城市不同紧急情况的来源、概率、频次、特殊的物资保障和基础设施需求。如化工产业密集的城市可以针对爆炸、有毒有害物质泄漏制定更为详尽的预案。对每一个环节建立标准化流程（Standard operating procedure System，SOPs），过程中务必强调指挥控制的层级和优先级。

制定行动清单。行动清单指的是针对不同岗位，不同类型灾害，不同情景下所制定的任务清单，发放给所有关键岗位。清单的内容必须实时更新，且明确具体的联系人和操作事项。如急诊分诊-车祸行动清单，应包括分诊人员须要立即向上报告和向下通知的人员名单和电话以及记录关键信息的模板。详尽的清单式管理大大增强了突然事件发生时每一位相关工作人员应对的逻辑性，提升效率，最大可能避免了混乱的发生。

2.2 建设指挥系统，提升管控能力 以色列应急指挥控制系统能够实时追踪所有应急人员、物资使用和库存数据，为医院领导层提供决策数据支持[9]。人工智能（Artificial Intelligence，AI）技术可以自动拨打电话通知关键岗位人员。根据国内医院具体情况，逐步开发完善一套功能类似的应急指挥控制系统势在必行[10]。重视医院信息数据的灾备工作。研究在信息系统无法工作时的后备工作方案。在院内专用场所建立应急指挥控制中心。在急诊分诊处设置应急数据总览大屏。设立负责回应公众咨询的团队及时对上级部门或公众发布信息。设置备用通信系统，在蜂窝通信系统发生故障的情况下使用。

2.3 保障关键物资，扩增应急床位 保障常用物资储备的同时，要重点关注特殊应急状况下的物资器材配置。加强儿童应急物资的储备[11]，增配生物事件、毒物事件和传染病事件所需的必要装备和物资。增加应急物资仓库，利用物联网技术实现设备和物资的追踪，实行专人专物管理。以色列专家同时建议医院规划须有能力在应急状态下提供总床位一定百分比的应急扩增床位，以色列的标准为医院床位数的20%。如以色列舍巴医学中心床位数约1700张，可以提供最大340张应急扩增床位。

2.4 强化应急演练，做好应急培训 以色列应急委员会每3年组织一次国家层面应急演练[12]，每年则针对不同层级的医疗单位采用小规模定期、不定期突击应急演练的方式进行考核[13]。报告中强调，有效的应急预案要经历多次反复的应急演练，寻找薄弱环节，评估后并不断修正，形成应急管理的闭环。培训方面，专家组建议对于建立各种应急相关部门的培训和联合演习计划，重点应放在团队合作上。对于特定伤亡和应急情景的培训计划，明确培训参与人员的范围应包括医疗人员、领导层、后勤管理人员和社会志愿者。急救相关工作人员的培训计划应增设ATLS培训。可以大范围应用线上培训的方式进行培训及考核。

2.5 引入志愿服务，重视心理疏导 在应急救援中，以色列红大卫盾会领导下的志愿者组织发挥了无可替代的作用[14]。纵观其他发达国家，社会志愿者服务扮演着越来越重要的角色，并且一些国家已经建立了较为完善的社会志愿者招募机制，全过程的培训和鲜明的奖惩措施，可以充分调动社会志愿者的积极性[15]。回看国内，目前尚无志愿者服务的相关立法，国内志愿者服务存在“身份尴尬”，无法可依的问题。国内还需要在立法和实际操作层面加大对志愿者管理的投入。

以色列极其注重应急事中事后的人员心理健康问题。关注患方的同时，也要时刻关心医务人员的心理状态。创伤后应激障碍（Post Traumatic Stress Disorder，PTSD）等应急心理健康问题正成为国际应急管理的研究热点之一[16]。研究显示，社会志愿者的陪伴和引导可以预防和缓解灾后心理不适[17]。

3 总 结

应急准备的重要性体现在当事故或者灾难真正发生时，切实的应急准备工作能够最大程度降低由于混乱和物资短缺等情况导致的二次伤害，切实保障人民群众的生命和财产安全。应急准备基线调查项目为扬州市提升应急准备能力指明了方向。此次基线调查，既肯定了苏北人民医院作为扬州市地区最大的三甲医院在应急工作方面取得的成绩，也指出了医院应急准备各方面的不足。对于调查报告中涉及到的主要问题，将以双方保持长期合作关系，互相借鉴，持续提升，为医院作为地区急救中心，提升医疗急救保障服务能力打下良好基础。