大面积皮肤撕脱伤治疗中负压封闭引流联合烧伤外科技术的应用研究

王东亮 马晓骞 张晓启

（1 沈阳消防烧伤医院，辽宁 沈阳 110010；2 武警辽宁省总队医院烧伤科，辽宁 沈阳 110034）

撕脱伤一般损伤的结构比较多，病情比较危重，损伤的复杂性更大，许多患者都合并有肌肉、肌腱或者骨关节等处组织深度损伤，治疗难度相对较大，一旦治疗不当，极有可能会引发严重的皮肤软组织感染和肢体功能性障碍，严重者甚至危害到患者的生命安全[1]。以往临床治疗该类损伤主要以清创联合原位加压包扎为主，术后加强换药，待患者损伤区肉芽组织得以填充后，再次进行病情评估，治疗周期较长，对患者的肌体与精神均造成极大损害，且治疗期间易发生感染、出血等并发症，整体预后不甚至理想，因此，寻求一种安全性更高、疗效更好的治疗方案是烧伤科一直以来的重要研究内容[2]。基于此，本文研究了负压封闭引流与烧伤外科技术联合用于大面积皮肤撕脱伤治疗的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2019年2月至2020年2月，我院烧伤科接收的98例大面积皮肤撕脱伤患者资料。纳入标准：无糖尿病足、非肢体动脉栓塞导致的肢体坏死者；肢体动脉与深静脉无损伤者；皮肤撕脱面积占体表面积的6%～35%；患者及家属均同意参与研究。排除标准：伴随原发性皮肤病症者；伴随肢体主要神经损伤者；患有免疫性病症者；关节畸形者；患有大面积瘢痕组织或者皮肤疾病者。以治疗方案不同分为A、B两组，各49例，A组：男29例，女20例；年龄18～58岁，平均年龄（36.24±4.33）岁；致伤原因：30例车祸意外伤，19例机器意外绞伤；损伤部位：15例下肢皮肤撕脱伤，14例上肢皮肤撕脱伤，11例胸背部撕脱伤，9例双臀部头皮撕脱伤。B组：男27例，女22例；年龄19～59岁，平均年龄（36.35±4.42）岁；致伤原因：29例车祸意外伤，20例机器意外绞伤；损伤部位：17例下肢皮肤撕脱伤，15例上肢皮肤撕脱伤，9例胸背部撕脱伤，8例双臀部头皮撕脱伤。此研究已获我院伦理委员会批准，且两组患者资料对比差异不大（P＞0.05）。

1.2 方法 A组：行负压封闭引流治疗，接收的患者若有休克，立即抗休克治疗，待体克得到纠正后，开始进行急诊手术，先以臂丛、硬膜外或者是全身麻醉对患者实施麻醉，成功后，开始如下操作：第1步进行清创。先采用灭菌刷、肥皂水刷洗伤口，清除所有异物、污垢，再使用氧化氢、生理盐水和0.5%的聚维酮碘溶液冲洗，重复多次；仔细检查血管的损伤情况，并以电凝或结扎进行止血，然后采用浅入深进的方式进行清创，检查患者皮肤的血运情况、范围。若血运正常，则缝合；若血运不良，但未发现碾压、挫伤或者破碎，则采用皮鼓制中厚皮片实施回植；若无任何血运，而且严重挫伤，则需要切除处理，将所有失活皮下肌肉与组织全部清除。第2步进行修复。修复患者的损伤血管、神经还有肌腱，骨折固定方法可以选择内固定或外固定架，如果存在血管、神经、肌腱或骨头外露的情况，则采用局部转移筋膜瓣、肌肉瓣等方式进行覆盖，如附近没有筋膜和肌肉，则覆盖采用人工真皮。第3步装入负压引流装置。找到皮肤缺损位置，置入双灵智能负压引流装置，先取医用海绵进行裁剪，面积略微超过缺损区，将覆其表面，再以缝线将皮肤周边固定住，擦干皮肤，取医用型透明的薄膜，对海绵进行封闭处理，根据缺损的大小，在薄膜内部置入1个或者2个引流管，然后连接上负压源，将负参数设定为-125 mm Hg，持续进行引流，为肉芽组织的生长提供优质条件，在3～5 d后更换负压引流装置，检查肉芽组织是否生长良好。B组：行负压封闭引流与烧伤外科技术联合治疗，方法为：计算患者的皮肤缺损面积，可以采用“九分法”，也可采用“手掌法”估算烧伤的面积，如果皮肤的损伤面积在30%以上，而且渗出液非常多，一定要为患者补充丢失量，以免丢失过量导致休克；补液量多少采用烧伤补液公式估算，负压引流手术结术后（手术方法与A组相同），等缺损处创面的基底有新鲜的肉芽组织长出之后，若触碰会出血，但并无水肿症状，则可以进行烧伤外科植皮术，先采用中厚皮片将创面覆盖住，以轧皮机将皮片扎为网状，使患者皮下液体可以得到更好的引流；若创面区在关节处，皮片则选择偏厚或者是全厚皮，也可采用人工真皮+自体刃厚皮片进行移植，以免皮片挛缩，阻碍到关节的正常活动；如果处于肌腱或是骨骼的外露区，则选择皮瓣转位方式进行创面覆盖。

1.3 指标观察 治疗3个月后，评价两组的植皮存活情况，标准为：治疗后，植皮皮片的色泽、感觉与周围皮肤基本一致为完全存活；植皮皮片的存活面积≥90%，有少量瘢痕，但无须二次手术，皮片色泽、感觉稍差于周围皮肤为Ⅰ期成活；植皮存活面积90%以下，需要二次手术，瘢痕较大，皮片色泽、感觉和周边皮肤差异较大为Ⅱ期成活。总存活率=完全存活例数+Ⅰ期成活例数/总病例数×100.00%。记录两组的创面愈合时间、换药次数以及住院时间。统计两组患者的术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 研究所得数据均以SPSS22.0软件作统计，计量资料用（）表示，组间结果比较行t检验；计数资料用[n（%）]代表，组间结果比较行χ2检验，P＜0.05时数据差异显著。

2 结果

2.1 植皮存活情况 术后，A组27例完全存活，15例Ⅰ期成活，7例Ⅱ期成活，总存活率为85.71%（42/49），B组36例完全存活，12例Ⅰ期成活，1例Ⅱ期成活，总存活率为97.43%（48/49），B组总存活率与A组相比明显更高（χ2=4.9000，P＜0.05）。

2.2 术后创面愈合时间、换药次数以及住院时间 术后，B组的创面愈合时间、换药次数以及住院时间与A组相比均明显更低，P＜0.05。见表1。

表1 对比两组的术后创面愈合时间、换药次数以及住院时间（）

表1 对比两组的术后创面愈合时间、换药次数以及住院时间（）

2.3 术后并发症发生情况 术后，A组4例感染，2例皮肤坏死，2例组织水肿与淤血，并发症总发生率为16.32%（8/49），B组仅1例出现感染，并发症总发生率为2.04%（1/49），B组并发症总发生率与A组相比明显更低（χ2=5.9950，P＜0.05）。

3 讨 论

大面积皮肤撕脱伤在临床中比较多见，是一种非常严重的损伤类型，这种损伤会严重破坏患者的皮肤血液循环，使其皮下毛细血管网出现大面积挫伤，这种损伤往往需要很长的治疗时间，创面愈合难度较大，且许多患者创面愈合后存留明显的瘢痕或是出现功能障碍，对患者的身体与心理造成严重的打击。因此，尽早采取科学、有效的治疗方案是促进患者创面愈合与功能恢复的关键[3-4]。以往临床上针对大面积皮肤撕脱伤患者，考虑到其皮肤与软组织存在大面积缺损时主张先做创面清创，再选择凡士林纱布覆盖住创面，之后再进行反复换药，直到创面所有的坏死组织都被清除。当肉芽组织生长较好时，再使用皮瓣移植术或者是植皮对缺损区进行修复，但这种方案会增加创面的渗液量，容易造成引流不良，使用炎性渗出物极大量停留于创面，破坏肉芽组织良好的生长环境，易引发细菌感染。而且此方案需要很长的治疗期，有的需要数月，有的甚至超过1年，不仅增加了患者自身的痛苦，也增加了医师的工作量。另外，通过这种治疗方式治疗皮肤缺损愈合后，患者的瘢痕增生非常明显，其关节功能部位极容易因为瘢痕增而出现活动性障碍，对患者日常生活产生不利影响，预后并不满意[5-6]。

负压封闭引流技术是近年来引入临床的一种新兴技术，其优势在于可以促进患者的创面愈合，在创伤外科、骨科以及烧伤科等科室中的急性或慢性创面治疗中有着广泛运用，且疗效也得到了广大临床的认可。与传统治疗相比，负压封闭引流技术具备如下优势：①负压维持。可使患者创面区的微循环血流速度提升，微型血管得到扩张，相关研究指出，当负压持续增加至125 mm Hg时，患者创面的血流峰值与基线血流比值可以高出约4倍，极大程度上提升了患者的微循环流速，改善了微血管的口径，创面能得到足够的血供，使得肉芽组织可以更快生长，减少患者的创面愈合时间。②负压封闭引流技术可以让患者的局部区血液循环得以改善，更快解除创面水肿情况，促进创伤面的愈合[7]。③负压封闭引流技术的密封性更加，可以防止细菌的侵入，阻止细菌进行繁殖，可有降低创面感染的发生风险。总之，负压封闭引流手术是一种操作简单、经济性好，且更有利于创面愈合的纯物理治疗方式，可以让患者的创面更快愈合，同时还能降低术后感染的发生风险，且一次性封闭引流的有效引流可以维持5～7 d，不再需要反复多次换药、更换敷料，患者的痛苦也得以减轻[8]。

烧伤外科技术是临床大面积创面治疗中比较常用的方案，优点较多，如大面积创伤，容易导致患者过量丢失液量，可能引发休克，此时可以依据烧伤补液公式，对患者的补液量进行精确计算，确保患者得到足量的液体充，降低患者的休克期危险；如是皮肤撕脱伤发生于身体前侧或后侧，则为避免长时间压迫创面，选择采用烧伤翻身床，为患者进行定期翻身；待患者创面生出新鲜的肉芽组织以后，再进行皮片移植术进行创面覆盖。对于发生大面积撕脱伤，且皮源不足者，可以选择使用烧伤专用的轧皮机，以比例为1∶2的参数将皮片轧为网状，将其覆盖面积扩大2～3倍，可以节约更多的皮源；若是关节部位损伤，为防止瘢痕挛缩，确保关节功能与外观，可以创面处进行人工真皮联合自体皮片的方案进行移植治疗；若创面在骨骼、肌腱外露处，可以选择使用皮瓣转位进行覆盖治疗，确保患者创面最大限度恢复美观与正常功能[9-10]。本次研究也显示，治疗后，B组患者的植皮总存活率与A组相比明显更高，B组的创面愈合时间、换药次数以、住院时间、并发症总发生率与A组相比均明显更低，P＜0.05。

综上所述，负压封闭引流联合烧伤外科技术用于大面积皮肤撕脱伤治疗效果理想，更有利于患者创面外观与功能的恢复，且术后并发症发生率低，可让患者更快恢复健康。