儿童纤维板层型肝细胞癌1例及文献复习*

杨 斌 张东宁 孙象军

1.山东第一医科大学(山东省医学科学院)附属临沂市人民医院肝胆外科，山东 临沂 276000；2.青岛大学第十一临床医学院临沂市人民医院，山东 临沂 276000

纤维板层型肝细胞癌(fibrolamellar hepatocellular carcinoma, FL-HCC)是肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)的一种少见特殊组织学类型，占所有原发性肝癌的1%以下。现在认为体细胞复发性染色体内融合基因DNAJB1-PRKACA是该肿瘤的发病机制[1]。FL-HCC常见于年轻人，发病年龄5～35岁，以往报道中多为青年人多见，儿童少见，现报道1例儿童纤维板层型肝细胞癌并复习相关文献，以提高对该病的认识。

1 临床资料

患儿，女，12岁，因“右上腹部疼痛10天”入院。患儿于10天前无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈持续性钝痛，无其他部位放射痛，无恶心呕吐，无腹泻便秘。既往体健。入院后查体：腹部平坦，上腹部剑突下2 cm处可触及大小10 cm× 8 cm的包块，质地韧，活动性尚可，无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音呈阴性，未闻及血管杂音。实验室检查：甲胎蛋白(AFP)：<1.00 ng/mL(正常范围：0～20 ng/mL)；乙肝表面抗原：阴性；球蛋白：36.6 g/L(正常范围：20.0～35.0 g/L)；脂蛋白a：657.1 mg/L(正常范围：0～300 mg/L)；肌酐：44.1 μmol/L(正常范围：53～97 μmol/L)；纤维蛋白原：6.15 g/L(正常范围：2.0～4.0 g/L)；其余检查未见明显异常。影像学检查：上腹部CT(平扫+强化)示：肝脏大小、形态可，边缘光滑，肝脏左叶见团片状低密度影，边界不清，密度不均，其内见斑片状高密度影，增强检查呈不均匀明显强化，动脉期明显强化，门脉期退出，考虑肝左外叶占位，不排除恶性肿瘤(图1)。遂于2020年5月5日行手术治疗。术中见肝左叶一大小约10 cm× 8 cm× 6 cm肿瘤，质硬，部分表面与膈肌浸润，肝十二指肠韧带、肝总动脉、腹腔干等多发肿大淋巴结，大者约2 cm× 3 cm，腹腔内其他脏器未扪及异常，决定行左半肝切除+胆囊切除+根治性淋巴结清扫术。手术顺利，麻醉平稳，术中出血约200 mL。术后患者一般情况可，恢复较好，经术后保肝、应用抗生素、抑制酸分泌及对症支持治疗后，术后复查血常规、肝肾功、电解质、C反应蛋白等，均未见明显异常。术后病理结果显示：癌细胞梁索状排列、间质纤维增生明显，考虑肝细胞源性恶性肿瘤，组织分型为纤维板层型癌(图2)，切缘及第8、12组淋巴结均未见肿瘤。术后7天，患儿拔除引流管，顺利出院。

图1 上腹部CT增强扫描

图2 病理结果 (HE×400)

2 讨 论

纤维板层型肝细胞癌是肝细胞癌的一种少见特殊组织学类型，占所有原发性肝细胞癌的1%以下[2]，此癌最早于1956年由Edmondson[3]发现并报道。与常见的肝细胞癌不同，该肿瘤常发生于年轻人，发病年龄5～35岁，大多数患者出现在第二个或第三个十年，女性多于男性，以往报道中多为青年人多见，儿童病例尚少见，其组织学特征为大多边形嗜酸性肝细胞和丰富的纤维间质，预后较好。FL-HCC生长缓慢，临床表现多种多样，通常有疼痛，肝脏肿大，可触及右上腹部肿块和恶病质，高氨血症性脑病是文献报道中最常见的副肿瘤症状[4]，这些症状通常出现在诊断前3～12个月，不常出现的症状和体征包括转移性疾病、发热、男性乳房发育不良和深静脉血栓形成，偶尔有患者出现腹腔积血、爆发性肝功能衰竭[5]。FL-HCC常发生在无肝硬化的肝脏，一般认为与HBV感染无关，血清学检查HBsAg多为阴性，AFP升高者仅为10%～15%。肿瘤多发生在左叶，且较硬。包膜多完整，有明显纤维包绕，肿瘤内部可见钙化。

FL-HCC病理特征是肿瘤细胞线状排列，周围有大量平行排列或层状分布的胶原纤维组织，可含有小血管，纤维膜常合并形成中央瘢痕，这是FL-HCC最显著的特点。1/2病例的癌细胞胞浆内可见苍白小体(核内假包涵体，非特异性)，胞浆内含有α-甲胎蛋白的巨大溶菌酶，具有诊断意义[6]。FL-HCC偶尔会出现棕绿色染色，这是由胆汁色素引起的。这些肿瘤细胞可能含有胆色素，因为分化良好的原发性肝细胞肿瘤保留了从血液中吸收胆红素的能力，但向胆道系统分泌胆红素的能力下降。FL-HCC的影像学表现与其他瘢痕性病变重叠，包括局灶性结节性增生(FNH)、肝细胞腺瘤、肝癌、血管瘤、转移瘤和胆管癌。FNH尤其可以模拟FL-HCC，因为两者具有相似的人口统计学、临床特征及中央瘢痕区[7]。临床上超声检查为首选影像学检查，超声影像特点为：圆形中低回声团块，边界清楚，内回声不均匀，中央可见星形以低回声为主的混合性回声区向边缘放射状延伸，CDFI：混合性回声区内未见明显血流信号，余内部血流信号丰富[8]；超声造影时中央星形混合性回声区无增强，这与肿瘤的中心部为纤维瘢痕、液化坏死区相符。该类型肝癌与普通型肝细胞癌最大的不同之处为肝静脉及门静脉瘤栓形成发生率较低[9]、纤维瘢痕区可见钙化[10]等。

经过多家机构多年研究发现，手术切除和肝移植是纤维板层型肝癌的最有效的治疗方法[11]。FL-HCC与普通HCC比较，发展较慢，更具手术切除的可能性，手术切除是获得长期生存最重要的手段，可切除率达58%[12]。晚期疾病、直接侵犯邻近器官、淋巴结肿大或局限性转移并不影响治疗性切除。然而累及门静脉或肝动脉是根治性切除术的禁忌症。在不能手术的FL-HCC病例中，患者可从辅助化疗(全身或动脉内)中获益，有高达50%的患者对化疗有反应。关于其预后的报道较少见，Stipa等[13]通过单因素分析认为FL-HCC伴有淋巴结转移是影响患者预后的主要原因，伴有淋巴结转移的FL-HCC患者的生存期和无瘤生存期均少于无淋巴结转移组。也有研究表明，影响FL-HCC患者生存期的因素包括肿瘤浸润大血管、淋巴结转移、肿瘤多发、肝硬化和术前肝功能状态，而患者性别、年龄、AFP情况和瘤体大小对生存期均无影响[14]。因此，FL-HCC的预后明显好于普通型HCC，文献报道FL-HCC的术后5年生存率可达50%[15]。

综上所述，FL-HCC是一种少见的特殊类型的HCC，具有特殊的病理特征和临床特点，如果早期诊断并尽早手术切除，预后比普通型HCC好。但是其发病机理目前仍然不清楚，还有待进一步研究。