毁损离断肢体再植21例*

关 术

茂名市人民医院手足显微外科，广东 茂名 525000

四肢毁损性离断损伤临床中常见，治疗难度大，效果欠佳，常因救治不当导致不得不行损伤肢体截肢术，给患者及社会都带来严重负担。我国在断肢断指再植所作贡献巨大，自从1963年上海第六人民医院陈中伟院士等人完成世界首例断臂再植后[1]，该项技术得到推广并发展迅猛。伴随着显微外科技术的发展，肢体离断再植指征也在不断扩大，例如离断肢体异位寄养二期再植、一期急诊行游离皮瓣Flow-through再通肢体血运并修复创面等[2-5]。提高毁损性离断肢体的再植成功率是医患共同努力的方向。2010年1月至2020年8月，我们对收治的21例患者采用统筹安排方法，科学合理利用各种资源，为患者开通抢救通道，获得了一定的成功，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月至2020年8月收治的21例肢体毁损离断患者，男18例，女3例，年龄2～45岁，平均37岁，前臂毁损离断1例，断掌2例，断掌合并断指1例，断指17例。车祸伤1例，机器伤9例，电锯伤11例。

1.2 方法

为了提高再植手术效率，本组病例采用了统筹方法安排及设计手术。病房人员获知即将收治此类患者后，即刻启动科室绿色通道，安排床位，并预留医护人员作接收准备，通知手术室准备专科手术室，减少交接时间。病人进入病房，予以全身评估，对出现失血性或创伤性休克患者，予以积极抗休克治疗，并根据伤情与患方积极沟通，获得知情同意后，先由一组人员将离断肢体带至手术室，开始清创。与此同时，另一组人员积极做好术前准备，1 h内送手术室，并在最短时间内完成麻醉，开始手术。手术方法及分工：分2组以上人员进行手术，若有多段组织离断，则可分4组同时手术，1组行离断肢体清创探查，必要时进行远端骨折部分内固定植入；2组行肢体近端清创探查，根据伤情与3组医生沟通，在下肢进行手术，提前获取需要移植的组织，如血管、皮瓣等。洗手护士及巡回护士各2名以上配合。清创：采用手术放大镜辅助下“地毯式”清创，并应用一次性脉冲冲洗器冲洗伤口，使用0.9%氯化钠注射液

4 000 mL以上，保证彻底清创。骨折：切除失活骨组织，复位后应用克氏针或锁定钛板快速固定。软组织修复：根据损伤情况，若软组织条件尚好，直接修复肌腱及神经组织，反之则待肢体存活后二期修复。重建血运需要修复的血管全部行血管移植处理，移植血管供区来自足背、前臂等处。如果同时合并皮肤缺损，无法覆盖血管则一期行股前外侧皮瓣Flow-through游离移植，大腿供区可一期或分期闭合。术后予以抗炎抗凝抗血管痉挛等对症治疗，早期快速康复干预，分期完成剩余组织修复，伤口愈合后出院。出院第1个月每周门诊复诊，第2个月2周1次，然后每月1次复诊，指导功能康复。总体思路：减少术前、术中衔接时间，最大限度使用所有人力资源，运用高超的显微外科技术，快速修复损伤组织，缩短肢体缺血再灌注时间，降低患者手术风险，减少手术并发症。术后尽早开始功能锻炼，为后期功能重建提前做好准备。

2 结 果

本组病例中，定期随访1～5年，有1例断掌合并多个手指离断的患者小指发生缺血坏死，再次手术切除，其余肢体及指体全部存活，3例断指再植患者行分期功能重建手术，手指屈伸活动度基本正常，两点辨别觉7～10 mm，平均8 mm。2例断掌再植患者恢复屈伸活动度，两点辨别觉分别为8 mm、9 mm，能够满足日常生活需求。前臂离断再植患者术后因个人原因，未能返院，电话随访对肢体存活状态满意，对活动及感觉功能不满意。

典型病例

患者男，49岁，因“水泥厂搅拌机致右手掌及多个手指离断畸形2 h”入院。查体：右手多个水平离断：手掌中部、拇指近端、小指掌指关节水平离断，小指呈毁损状，虎口区见螺旋撕脱皮肤，创面严重挫伤，并见大量污物附着。入院后完善术前相关检查，首先将离断手指及手掌带至手术室，一组人员行离断手掌及手指清创探查手术。另一组人员行手术前准备，再将患者送至手术室，插管全身麻醉结束后，行肢体近端清创探查。第3组手术人员根据前2组手术人员清创情况，已经预先在足部切取需要移植的血管。此时第一组人员已经完成离断组织清创、血管神经肌腱探查，并将计划固定第2、第3、第4掌骨的锁定钛板预先固定在远端。两端肢体无时间交接浪费，直接行骨折复位固定，并行血管移植等处理。时间衔接非常紧密，既可减少止血带使用次数，更缩短了离断肢体缺血再灌注时间。手术历时7小时40分钟，完成血管移植5段，均为组合型血管，含有多个分叉口，共行血管吻合口有19个。术后予以抗炎、抗凝、抗血管痉挛等药物对症治疗，因小指毁损严重，最终发生缺血坏死，再次手术切除。其余组织全部存活。继续随诊及辅助功能锻炼。见图1。

a：断掌合并断指；b：下肢血管取材；c：预先固定远端骨折；d：血管移植；e：预先吻合拇指远端血管；f：术后即刻图；g：最终存活情况。

3 讨 论

3.1 毁损性断肢断指的修复难点及方法

毁损性断肢断指的修复难点主要有以下几点：①患者一般情况欠佳，入院时可伴有失血性休克，如果抗休克治疗效果不佳，难以耐受长时间手术；②损伤组织较多，尤其是断臂或断掌合并多个手指离断，需要修复组织较多，时间长，给医患带来挑战；③毁损组织正常解剖结构已经被破坏，无法行直接修复，组织移植成为必要手段，增加手术难度及时间。多位学者对多发离断肢体指体修复做了大量研究[6-8]，从多方面提出缩短手术时间及提高手术效率的方法。随着我国显微外科技术的飞速发展[9]，断指断肢再植的手术指征在逐渐扩大，产生了多种临床行之有效的修复手术方式，常见的修复方法有：短缩肢体骨质，直接行再植术；原位血管及其他软组织条件不佳，则行血管移植桥接缺损；血管修复后存在骨外露创面，可行游离皮瓣联合供血动静脉形成Flow-through皮瓣移植桥接动静脉再通肢体血运及覆盖创面；侯建玺等[2]尝试将毁损离断肢体寄养在小腿，等待条件允许后将其回植于原位并获得成功。

3.2 本组病例救治特色

影响断指断肢再植成功的因素较多，除去血管吻合质量不佳、创伤肢体条件极差等原因，缺血再灌注时间过长、手术时间长导致感染等是常见原因。尤其在我国南方，夏季炎热潮湿，离断组织若保存不当更容易发生变性坏死。本组病例通过统筹方法安排及设计手术，获得了巨大成功。具体特色如下：①入科前干预：在病房获知将收治此类患者后，全科医护人员立刻组织动员，提前做好分工调配人手。如果正好遇到节假日，可通过科室工作微信群通知大家做好工作准备，随时回院参与救治。②入科后，手术前：科主任统筹安排，值班医师接诊病人，二值及副班医生在获取患方知情同意书签署后，及时行离断组织清创探查手术，并根据创伤急救原则，适当调整科室其他手术，先抢救重大创伤患者，其他轻症手术暂缓施行，保证人手充足。③手术时：手术室无缝对接，安排手外科专科手术室，必要时两间手术室、多组护理人员配合同时手术，2～3台显微镜分组进行清创、探查，可大大减少离断肢体的污染时间，尽早去除污物，彻底清创，为再植成功争取宝贵时间。④主刀医生根据患者入院时伤情评估，预判手术方案，结合手术清创所见，及时更改手术方案，并灵活调配手术医师，如清创再植组、皮瓣切取组等等。⑤分期手术：因为毁损肢体再植时间较长，患者常合并有失血性休克，一次性全部修复所有组织常有困难，可在挽救肢体存活的前提下，保命原则，分期修复，以显著降低手术各种风险，例如创口长时间暴露导致感染等。

3.3 手术相关技巧的运用

本组病例采用了一些手术小技巧：①研究表明，一次性脉冲冲洗器的应用可显著降低伤口感染率[10]，本组病例全部采用了该装置冲洗伤口，冲洗液量4 000 mL至12 000 mL，效果确切。②使用我院自行研发制作的大型外科清创盘配合清创，该装置可容纳摆置上肢手术，冲洗液可由筛状托盘流至盘中，并被一端带有负压吸引的小孔流出，减少了手术台液体外溅，更方便冲洗液的引流，配合持续低压引流管冲洗，能使手术区域保持无菌。③根据离断肢体的伤情，在患者术前准备及麻醉期间，将离断部分肢体手术全部完成，包括清创、血管神经肌腱探查，甚至提前将固定装置在远端做好固定，再行血管移植，将远端吻合口先做好吻合，此时受伤近端也正好完成清创探查等手术，可在最短时间内将远端再植完成。由此可见，本组病例并没有遵循常规的再植方法[11]，而是根据实际情况灵活操作。④血管移植的技巧：毁损肢体再植想要获得成功，血管吻合质量及数量极其重要。若按照原来解剖位置一对一的进行修复吻合，工作量非常巨大，且效率不高。本组病例采用了足部多条静脉回流成1条的“组合型静脉群”移植桥接回流静脉，可将近端吻合口减少至1个即可，采用倒“Y”型静脉移植桥接动脉，减少动脉近端吻合口。唯一不足的是，这需要非常高超的显微外科技术支持，不易推广[12-13]。⑤手术护理组人员干预手术体位，防止长时间卧床出现压疮。具体做法有：保证手术床垫无破损，床单无皱摺，应用啫喱软垫保护骨性突起部位，肢体止血带应用柔软纺纱布作衬垫，身体管道无压迫肢体躯干等，并每小时行手术床倾斜，转移身体中心。若是臂丛麻醉患者，每间隔半小时询问患者具体不适感受，由于处理得当，本组病例无1例出现压疮、皮肤潮红等并发症。⑥为了减轻手术人员的体力及脑力负担，手术间不间断播放轻松愉悦的背景音乐，实行“车轮战”，轮动式交叉接力，既可减轻手术枯燥性，又能保持手术人员精力充沛，为手术顺利开展增加动力[14]。⑦重大创伤及涉及多部位手术的患者，更倾向采用插管全麻下手术，如此可保证手术过程不被患者认知，减少心理恐惧及避免医患沟通矛盾。

3.4 问题与思考

本组病例遇到的一些问题及思考：①院前离断肢体保存方法欠妥当，增加了手术风险。有一42岁患者，左拇指末节压砸毁损离断伤，自行压迫伤口止血，认为保温可以延迟指体坏死，并将离断指体捂在怀内，直接来病房就诊。所幸离断组织量不多，否则可因温度过高发生蛋白变性，将丧失再植条件。②遇到严重损伤、多部位离断的患者，为了缩短缺血再灌注时间，常采取尽早血运重建，等待肢体明确存活后，再二期修复其余组织。但一部分患者会拒绝再次手术，主要原因包括经济原因、不愿意再次创伤、对再植肢体已经达预期值等。③部分患者损伤部位多，伤后已经出血较多，在肢体缺血再灌注后，伤口可大量渗血，随时可发生低血压甚至休克等。术中就需要麻醉医师严密监护配合，予以输血、抗休克等处理。但常因血源紧张，无法完全满足临床用血需求。此类患者术后极其可能因为低灌注，导致受伤肢体水肿、远端肢体供血不足，发生血管危象，值得引起临床医生重视。④加速康复非常重要但又开展困难[15]：此类患者因为创伤严重，且可能涉及多个部位损伤，术后常有不同程度的疼痛，如果没有专业的医疗及护理团队协同工作，无法开展术后早期快速康复。康复内容包括主动活动未被固定的关节，有保护的被动活动受伤关节，局部热疗、按摩等。目的是减轻肢体肿胀，防止关节僵硬、肌腱粘连等。需指出的是，术后加速康复应在良好镇痛下进行，一方面疼痛是导致再植肢体血管危象的一个重要因素[16-18]，另一方面，在疼痛的情况下，患者无法配合良好的功能锻炼，反而可增加组织炎性应激反应，使得康复效果适得其反。⑤在新时代新医患关系大环境下，救治重大创伤患者显得尤为困难，其中涉及复诊的社会因素、经济因素、人文因素，这就给医务人员提出了新的要求，如何确保救治得当，又能达到满意的治疗效果，值得进一步探讨。不管如何，遵循人道主义，抢救第一，在确保患者生命安全的前提下，有序开展修复重建工作是符合临床诊疗规范的。⑥人力资源不足的情况下，如何开展分工分组具备一定难度，解决方案不一定是依靠刻板的排班表，而是根据在岗及休假人员的具体情况，牺牲部分员工正常休息时间，为抢救患者作贡献，这对于每一位医务工作者都是义不容辞的。

肢(指)体毁损离断伤给患者带来巨大创伤，有时甚至是致命的。提高围手术期工作效率，统筹安排，科学分配，专业修复，可大大提高毁损肢(指)体再植成功率，降低手术风险，减少创伤及手术并发症，值得持续研究及改进。