老年腰椎间盘突出症患者术前MRI特征与PELD术后疗效的相关性

谷千江

洛阳市中医院骨伤科一病区,河南 洛阳 471000

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是老年人群的常见腰椎退行性疾病，因其椎间盘组织退化、纤维环破裂，髓核组织向后方突出致神经根受压迫或刺激，引起长期慢性腰痛、下肢痛甚至肢体功能障碍等一系列症状[1]。老年人群的基础疾病较多，当LDH经保守治疗失败时，部分患者因身体原因而难以承受开放手术治疗，增加了身心痛苦。近年来，经皮椎间孔镜下髓核摘除手术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)为老年LDH患者带来了福音，该技术仅通过0.8 mm的手术切口即可摘除髓核，出血量可忽略不计，而且局麻下便能开展，颇受临床好评[2-3]。但PELD不是直视下手术，且术野受限，少数患者术后的减压效果并不理想，临床上关于手术经验和失败教训的总结报道也较多[4-5]。但关于老年LDH患者术前MRI特征与其PELD术后疗效的相关性分析，目前少有文献提及。为此，本研究回顾性分析2017年3月—2018年5月行PELD手术治疗的41例老年LDH患者临床资料和术前MRI影像资料，探讨其术前MRI特征与手术疗效的相关性，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

患者41例，男25例，女16例；最小年龄65岁，最大年龄87岁，平均(76.3±9.1)岁；病程为8个月～11年，平均(4.3±1.8)年。41例患者均有典型的腰痛伴下肢根性痛，部分患者有下肢麻木、无力等表现，术前MRI检查提示均为单一节段突出，其中L4-5节段24例，L5-S1节段17例。

本研究为回顾性分析，41例均为接受PELD手术的老年患者，术前资料均已排除合并腰椎管狭窄症、游离型LDH、合并椎体滑脱或不稳，以及L5横突肥大或髂嵴过高导致进针困难的患者[6]，已排除上述因素对PELD手术疗效的混杂影响。

1.2 PELD手术

患者俯卧，腹部悬空，术前经C型臂X线机透视确定手术节段，选取棘突旁开12～14 cm处作为穿刺点并予以体表标记，在X线透视下，穿刺针自侧后方经皮置入体内，针尖抵达下位椎体的上关节突尖部并紧贴上关节突进入椎间盘内，做髓核染色后，置入导丝，撤出穿刺针，沿导丝作0.8 cm的皮肤小切口，自小至大逐级置入扩张导管，以环钻或磨钻对上关节突打磨、扩大椎间孔，建立工作通道。透视确认工作通道的靶点位置理想，在内镜下将突出变性的髓核组织摘除干净，旋转工作通道的角度与镜头，探查是否残留髓核碎片，并以射频消融处理。以射频消融进行止血和纤维环皱缩成形，确认硬膜囊和神经根恢复自主搏动后，冲洗术野，缝合切口，术毕。

1.3 MRI特征测量

41例患者术前采用Siemens磁共振成像系统3.0T检查腰椎间盘突出情况，测量突出节段的以下结构数值：①黄韧带厚度：测量关节面水平的黄韧带厚度，以韧带全长的中点处测量，若两侧不对称则以厚侧为准进行测量；②椎间盘突出值：测量矢状位MRI上的目标椎间隙髓核突出横截面积V1，以及椎管横截面积V2，以V1/V2=椎间盘突出比(图1)[7]；③侧隐窝大小：在T2WI轴位片测量椎间盘后缘与上关节突间的直线距离；④椎间孔：以矢状位和轴位MRI片测量其椎间孔的上下径及前后径，其中上下径为上位椎及下位椎的椎弓根中点连线距离，前后径为上位椎体后缘中点与黄韧带间的距离[8]；⑤椎间隙高度：测量上位椎的下终板后缘至下位椎上终板后缘间的距离(图2)。

图1 术前MRI测量椎间盘突出比值(V1/V2值)

图2 术前MRI测量椎间隙高度(a值)

1.4 研究方法

①疗效评价：41例患者术后均随访1年以上，采用视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)评价手术前后的疼痛变化情况，0表示无痛，10表示想象中的最剧烈疼痛，由患者按自身感受进行标记；采用Oswestry功能障碍指数(oswestrydisabilityindex,ODI)评价腰椎功能情况，共10个条目，每个条目0～5分，累加得分后计算所占的百分比即为ODI指数，数值越大则功能障碍越严重。②术前MRI特征与PELD手术疗效的相关性分析：采用Spearman相关性分析，探讨术前黄韧带厚度、椎间盘突出值、侧隐窝大小、椎间孔上下径及前后径、椎间隙高度等MRI特征与PELD术后VAS评分和ODI指数之间的相关性。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 术前MRI特征

测量41例患者的术前各项MRI特征，其数值见表1所示。

表1 老年LDH患者的突出节段术前MRI特征测量

2.2 疗效观察

41例患者均顺利完成PELD手术，无1例中途更改术式，术后均获随访12～17个月，平均15.2个月。所有患者手术后1年的平均VAS评分和ODI指数均较术前显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。其中2例术后出现神经刺激症状，予以口服甲钴胺治疗2周后好转；1例于术后10个月、3例于术后1年出现复发，其中2例接受保守治疗、2例行翻修手术治疗后康复。

表2 41例老年LDH患者行PELD手术的疗效

2.3 术前MRI特征与PELD术后1年疗效的相关性分析(表3)

表3 41例老年LDH患者行PELD手术的疗效

2.3.1术前MRI特征与术后1年VAS评分的相关性

术前黄韧带厚度、椎间盘突出比值均与VAS评分无明显相关性(|r|<0.3，P>0.05)；而术前侧隐窝大小与VAS评分呈中等强度的负相关(0.5<|r|<0.8，P<0.05)，椎间孔前后径、上下径和椎间隙高度与VAS评分呈高强度的负相关(|r|>0.8，P<0.05)。

2.3.2术前MRI特征与术后1年ODI指数的相关性

术前黄韧带厚度、椎间盘突出比值均与ODI指数无明显相关性(|r|<0.3，P>0.05)；而术前侧隐窝大小、椎间孔上下径均与ODI指数呈弱的负相关(0.3<|r|<0.5，P<0.05)；术前椎间孔前后径、椎间隙高度与ODI指数呈中等强度的负相关(0.5<|r|<0.8，P<0.05)。

3 讨 论

3.1 PELD手术的研究现状

PELD技术是近年来兴起的全脊柱内镜下减压手术，仅需“黄豆大小”的微小切口即可摘除突出的髓核组织、减压侧隐窝和责任神经根，与椎板开窗、椎间盘镜或Quadrant通道等单纯减压手术相比，具有无与伦比的微创优势，在老年人群中颇受青睐[9]。尤其是伴有高血压、糖尿病或呼吸系统疾病等多种基础疾病的老年患者，局麻下即可手术，避免了大剂量麻醉药物所致的手术风险[10]；此外，患者行PELD手术的出血量几乎可忽略不计，术后康复快，住院时间短，手术满意度较高。本研究41例老年LDH患者术后1年的VAS评分和ODI指数均显著减轻，与术前相比较差异有统计学意义(P<0.05)，也证实了其可靠疗效。

但PELD不是直视下手术，且术野较窄，少数患者减压效果有限，甚至复发率也稍高于传统开放术式。本研究中有4例术后复发(4/41，9.76%)，对此，学者们提出了较多的经验总结和改良方案。例如，岳兵等[11]提出在术前予以神经根阻滞定位，有助于提高多节段病变患者的手术疗效；刘丰平等[12]总结认为，TESSYS技术的学习曲线在60例之后可达到稳定，减压不彻底是影响早期疗效的关键，因此建议完整切除椎间盘的突出部分、突出基底部分和游离部分，术中应做好椎管内有无残余组织的筛查工作；范国鑫等[13]则设计了新型的孔镜穿刺辅助定位器，有效提高了穿刺的准确性，降低了透视次数。但目前，关于患者术前MRI特征与LDH患者行PELD手术疗效的相关性分析，仍少有研究涉及。

3.2 术前影像学特征分析对PELD手术的意义

众所周知，术前X线、CT和MRI等影像学资料是LDH手术的重要参考依据，有助于手术医师深入了解突出节段的退变情况，制定合理的减压方案。任志伟等[14]研究不同体位X线片上的腰椎间孔变化特征，认为屈曲位时的腰椎间孔高度和宽度均明显增加，有助于增大PELD的手术视野；武莹莹等[15]利用术前MRI神经成像进行责任神经根定位，对PELD手术起到了良好的辅助作用。而本研究收集41例老年LDH患者行PELD术后1年的随访情况，并测量其突出节段的黄韧带、椎间盘、侧隐窝、椎间孔等多项术前MRI特征数据，经Spearman相关性分析显示，黄韧带厚度和椎间盘突出比值与PELD术后1年的VAS评分和ODI指数均无明显相关性(|r|<0.3，P>0.05)；而术前侧隐窝大小、椎间孔前后径和上下径、椎间隙高度，均与VAS评分和ODI指数呈负相关(均为|r|>0.3,P<0.05)。因VAS评分和ODI指数越低，则表明疼痛和功能障碍越轻，因此上述指标实际上与PELD手术疗效之间呈正相关关系，即侧隐窝、椎间孔前后径和上下径、椎间隙高度越大，则PELD的手术疗效也越好。

3.2 术前MRI特征对PELD手术疗效的影响

(1)椎间孔：与传统后路手术不同，PELD是通过侧后方经椎间孔路径实现减压手术，椎间孔成形是建立工作通道的必备前提。术前椎间孔的前后径、上下径越大，不仅预示着狭窄、压迫神经根的可能性越小，也提示术中行椎间孔扩大成形时无需磨除过多的关节突骨质，从而减少了对脊柱后方稳定性结构的破坏和其他手术风险[16-17]。(2)侧隐窝：在LDH手术中，多予以侧隐窝减压，但非常容易出血[18]。若侧隐窝越大，则提示手术减压操作越少、创伤也有所减轻，术后造成局部血肿、刺激神经根的可能性也越小，明显有益于手术疗效。(3)椎间隙高度：因孔镜手术的安全性和实际术野取决于“卡宾三角”大小，而椎间隙高度若随着腰椎退变逐渐丢失，则预示“卡宾三角”的高度也相应减小[19]，不利于手术操作，从而对减压效果起到了潜在影响。

综上所述，PELD手术治疗老年LDH患者可取得良好疗效，其术前突出节段的MRI特征与术后疗效有明显相关性，其中侧隐窝、椎间孔前后径和上下径、椎间隙高度越大，则手术疗效也越好，此类患者可倾向于选择PELD手术。但本研究仅纳入41例患者，样本数量偏少，可能对研究结论造成一定的影响，更进一步的客观依据尚有待扩大样本量进行测量分析。此外，术前MRI特征与椎间盘镜或椎板间入路的孔镜手术疗效是否也有相关性，也是一项值得研究的课题。