强化疼痛护理对急诊骨科创伤患者的Meta分析

肖云久 肖洪玲 张贻婷 王 倩 陈美玲

安徽中医药大学护理学院，安徽 合肥 230031

疼痛是继体温、呼吸、脉搏、血压之后的第5生命体征，是机体对各种外界创伤刺激的反应，强调的是一种主观感受[1]。 随着工业及建筑业的发展，骨科创伤的患者越来越多，因此骨科创伤是临床工作中急诊入院患者最常见的原因。多数患者会有不同程度的损伤，疼痛是最典型的临床症状，不仅对患者的生活质量和舒适度造成了很大影响，甚至会因为剧烈疼痛威胁到生命安全。因此，对急诊骨科创伤患者进行科学有效、积极主动的疼痛护理干预至关重要。强化疼痛护理是一种新型的护理模式，近年来有文献报道强化疼痛护理能够控制疼痛程度，提高患者睡眠质量，但缺乏大样本的系统评价，因此，本研究旨在通过Meta分析的方法评价强化疼痛护理的效果，以期为临床提供循证医学证据。

1 资料和方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1纳入标准 (1)纳入的文献研究类型为随机对照试验，并且为中英文发表文献；(2)研究对象符合骨科创伤临床诊断指南；(3)干预措施实验组采用强化疼痛护理，对照组采用常规疼痛护理。

1.1.2排除标准 (1)研究对象因骨折导致其他器官病变者，精神障碍、无法正常交流者；(2)重复发表，无法获取全文及数据的文献；(3)综述、个案报道、述评及专家建议或者基线资料等不可比文献；(4)文献质量评价为C级。

1.2 检索策略

构建合理的检索策略，采用主题词和自由词相结合。以“急诊外伤”、“急诊创伤”、“强化疼痛护理”、“intensive pain care”、“enhanced pain care”、“emergency department”、“emergency orthopedic trauma”、“orthopedic trauma”为检索词，对CNKI、VIP、CBM、Wanfang、PubMed、Web of Science等中英文数据库进行文献检索，应用Google、Baidu等搜索引擎检索相关文献。中文检索式为：(“急诊外伤”OR“急诊创伤”)AND(“疼痛护理”OR“强化疼痛护理”)，英文检索式为:((intensive pain care) OR (enhanced pain care)) AND ((emergency orthopedic trauma) OR ((emergency department) AND (orthopedic trauma)))。

1.3 资料提取

根据制定的纳入和排除标准对文献进行筛选。由2名研究者独立完成文献检索与筛选，通过阅读文题和摘要对纳入的文献进行初筛，阅读全文后进行复筛，得出纳入研究的最终结果。资料提取内容包括第一作者姓名、文章发表年份、研究设计类型、样本量、干预措施、对照措施、结局指标等。如在筛选文献和提取资料过程中出现难以解决的问题或者意见分歧，2名研究者可以互相讨论或咨询第3名研究者，达到解决问题的目的。

1.4 质量评价

2名研究者采用Cochrane协作网制定的Cochrane手册5.1.0版对纳入的文献进行真实性评价。从以下7个方面做出风险偏倚判断：(1)随机序列的产生；(2)分配隐藏；(3)研究对象及干预盲法；(4)研究结果评价盲法；(5)结局指标数据完整性；(6)选择性报告研究结果；(7)其他方面的偏倚。评价结果分为高风险、低风险或不清楚，研究者通过评价文献是否符合上述标准，将文献质量等级分为A、B和C，提示文献发生低、中、高偏倚风险。如果纳入的文献质量评价完全符合评价标准，则方法学质量等级为A，若满足部分标准则方法学质量等级为B，完全不满足则方法学质量等级为C。

1.5 统计学分析

采用RevMan 5.3软件对提取的资料进行Meta分析。纳入研究对象的结局指标为连续性变量，采用均数差(mean difference，MD)或者标准化均数差(standard mean difference,SMD)为效应分析统计量，二分类变量资料选择相对危险度(relative risk,RR)，以95%可信区间表示结果。对纳入的数据进行异质性检验，当各研究间异质性低时(P>0.1，I2<50%)，可以采用固定效应模型计算合并统计量；若异质性结果较高时(P≤0.1，I2>50%)，排除其他异质性来源后，采用随机效应模型进行Meta分析，对存在明显异质性的研究可采用敏感性分析或者亚组分析。若纳入的研究无法进行Meta分析，可进行一般描述。

2 结 果

2.1 文献检索结果

通过计算机检索中国生物医学文献数据库、中国知网全文数据库(CNKI)、中国科技期刊数据库(VIP)以及万方医学文献数据库等中文数据库及英文数据库PubMed、Web of Science、Embased、Cochrane图书馆，初步检索文献421篇，其中中文文献321篇，英文文献90篇，Endnote软件剔除重复文献88篇。阅读文章标题和摘要，排除不符合纳入标准的文献215篇。进一步阅读全文后，排除文献103篇，最终纳入的文献为15篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价

纳入的15篇文献均为病例对照实验，合计样本量为1 386例。文献纳入的基本特征见表1。采用Cochrane协作网制定的Cochrane手册5.1.0版对纳入的文献进行真实性评价，见表2。

表1 纳入文献的基本资料

表2 纳入文献质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1疼痛评分 有15项[2-16]研究对VAS评分情况进行了报道。经异质性检验后提示各研究间存在异质性(P<0.001，I2=89%),经敏感性分析，去掉卢婧[11]、杜亭亭[12]、郭张利[13]、罗盛珍[15]、潘焱[16]等研究后，异质性检验结果显示各研究间不存在异质性(P=0.20，I2=27%)，采用固定效应模型。结果显示，对急诊骨科创伤患者实施强化护理措施，实验组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义[MD=-2.87，95%CI(-3.07，-2.66)，P<0.01]，见图2。

图2 两组疼痛评分比较

2.3.2睡眠质量评分 有7篇[2-4，7-8，13-14]文献报道了患者的睡眠质量评分。异质性检验提示研究间存在异质性(P<0.01，I2=84%)，经敏感性分析，去掉郭张利[13]的研究后，各研究间不存在异质性(P=0.16，I2=36%)，采用固定效应模型。结果显示，实验组的睡眠质量评分低于对照组，差异有统计学意义[MD=-2.07,95%CI(-3.73，-1.83)]，见图3。

图3 两组睡眠评分比较

2.3.3护理满意度 有8篇[8-13，15-16]文献报道了实施强化疼痛护理后患者对护士的护理满意度的分析，但有2篇[12，16]的评价工具不同，无法提取数据分析。异质性检验提示各研究间不存在异质性(P=0.89，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，实验组的护理满意度高于对照组，差异有统计学意义[OR=5.10，95%CI(2.95,8.83)]，见图4。

图4 两组护理满意度比较

2.3.4疼痛控制满意度 有3篇[4-5，7]文献报道了患者对疼痛控制的满意度。异质性检验提示存在异质性(P=0.04，I2=70%)，对文献进行分析后，未发现异质性来源，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，实验组疼痛控制的满意度高于对照组，差异有统计学意义[MD=9.61,95%CI(8.61,10.60)]，见图5。

图5 两组疼痛控制满意度比较

2.3.5疼痛教育满意度 有3篇[4-5，7]文献报道了患者对疼痛教育的满意度。异质性检验提示存在异质性(P=0.004，I2=82%)，对文献进行分析后未发现异质性来源，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，实验组的疼痛教育满意度高于对照组，差异有统计学意义[MD=10.82,95%CI(9.93,11.72)]，见图6。

图6 两组疼痛教育满意度比较

3 讨 论

3.1 纳入研究的方法学质量

本次纳入的15篇文献中，均未提及分配隐藏和盲法的使用，4篇[2，5，11，15]文献报道了具体的随机方法，7篇[3，6，8-9，12，14，16]文献提及了随机，但未详细说明。全部文献均报道了研究对象的年龄、性别、干预前疼痛评分以及睡眠质量评分等基线资料，具有可比性，文献质量评价为B，提示总体的文献质量尚佳。

3.2 强化疼痛护理对急诊骨科创伤患者的效果评价

本研究通过对纳入的文献进行Meta分析后，验证了通过对急诊骨科创伤患者实施强化疼痛护理措施，能够有效的降低急诊患者的疼痛程度，提高患者的睡眠质量。疼痛是骨伤患者急诊入院时最常见的临床表现，剧烈的疼痛会给患者带来身体和心理上的影响，持续疼痛会进一步影响患者的睡眠质量，从而影响患者的预后。

强化疼痛护理是一项有针对性的护理干预模式，针对患者的疼痛程度、疼痛知识以及心理健康等多方面因素，制定科学、合理以及系统的护理措施，主要包括对患者进行心理干预，采用无痛或者低痛的方式处理伤口，转移患者的注意力，合理科学的使用镇痛方式以及对患者和患者家属进行疼痛护理教育。

疼痛会给患者带来一些负面的心理情绪，通过调节患者的心理，使患者对疼痛保持积极乐观的态度。心理护理能够缓解负面情绪，减轻疼痛，对后续康复有积极作用[17]。心理干预通过缓解患者的不良情绪，能够使患者逐渐放松心态，积极面对疾病的治疗和护理，从而从多方面起到镇痛的效果。

采用无痛或者低痛的护理措施，能够避免在实施护理操作中产生不必要的疼痛感，使患者的应激反应降低，缓解患者的痛苦。注意力转移法是非药物性缓解疼痛的一种方法，通过抑制痛觉中枢从而达到缓解疼痛的目的[18]。同时配合使用镇痛药物，能够提高药物的效率，提高镇痛效果，减轻疼痛感。

对患者及其家属进行疼痛知识的健康教育，能够提高其对疼痛的认知。让患者家属参与到护理工作中，可以给予患者精神上的鼓励和支持，促进患者积极配合医护治疗，缓解患者的疼痛感和不适感，从而提高患者的睡眠质量。同时对患者进行健康教育能够使患者准确表达自身的疼痛症状，护理人员能够及时进行疼痛护理干预。在本次研究中，患者对强化疼痛护理措施的实施是认可的，强化疼痛护理能够有效提高疼痛控制效果，提高疼痛控制满意度。本研究还验证了通过实施强化疼痛护理，可缓解患者的疼痛，不仅提高了患者的睡眠质量，也提高了患者对临床护理质量满意度，值得临床护理管理者借鉴。

3.3 本研究的局限性

本研究尚存一定的局限性。首先，本研究检索的英文数据库有限，检索的文献仅为公开发表的中英文文献，未进行系统的小语种检索，并且本研究没有纳入符合纳入标准的英文文献，可能存在检索不全而造成偏倚。其次，本研究纳入的文献较少，文献质量不高，纳入的文献在样本量和方法学上存在一定的异质性，可能会影响本研究的可靠性。在本研究中，多个指标的森林图显示纳入的多个研究中存在异质性，也会对研究结果造成偏倚。分析原因可能有如下几个方面：(1)纳入的研究对象在方法学方面存在缺陷，所有的文献都未提及分配隐藏以及盲法的使用，部分文献未提及随机序列的产生；(2)研究对象可能对疼痛的耐受程度不同，因此对实施强化疼痛护理措施的疼痛评分存在一定的个体差异性；(3)各项研究的干预时间未提及，在一定程度上可能会影响评分结果。

综上所述，强化疼痛护理措施对急诊骨科创伤患者有一定的积极作用，并且对临床护理实践也有一定的指导意义。本次的研究中，仅有1篇文献报道了患者生活质量评分以及依从性，无法提取数据进行Meta分析。在今后的研究中，需要大样本、高质量的随机对照临床试验进一步验证，同时应该增加更多的结局指标，使研究结果更可靠。