预见性风险护理对肾衰竭患者维持性血液透析期间动静脉瘘相关并发症的改善效果

许烨， 单菁茜

(无锡市人民医院 血液净化中心，江苏 无锡，214023)

维持性血液透析(MHD)是通过血液透析的方式延长肾衰竭患者生存时间的替代疗法，其以动静脉瘘作为主要的血管通路。近年来，随着医疗技术的发展，MHD被广泛应用于肾衰竭患者的治疗中，取得了较好的治疗效果[1]。但该治疗手段持续时间长，易引发血管异常狭窄或血栓等并发症。因此，加强护理干预以降低并发症发生率，对改善接受MHD肾衰竭患者的肾功能和生存质量具有重要意义[2]。预见性风险护理能够提前预知患者在治疗期间出现的不良反应或风险，从而采用有效的护理干预措施，以缓解其痛苦并提高治疗效果[3]。本研究将预见性风险护理应用于行MHD肾衰竭患者的临床护理中，探讨其对动静脉瘘并发症的改善效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究通过无锡市人民医院医学伦理委员会的审核批准后实施，选取无锡市人民医院在2018年8月至2019年11月的96例肾衰竭患者为研究对象，纳入的研究对象均行动静脉内瘘术，并于术后接受MHD治疗。纳入标准：① 可耐受MHD；② 行MHD时间≥3个月；③ 知晓且同意本研究内容。排除标准：① 合并重要脏器的功能障碍(除肾脏之外)或恶性肿瘤；② 精神状态异常；③ 先天性血管畸形。所有纳入的研究对象根据随机数字表法分为2组，即对照组和观察组各48例。观察组和对照组间性别、病程、年龄和合并疾病的差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理 对照组患者接受常规护理方案，共持续12周。① 护理人员结合患者的一般资料和病情，对其展开健康教育，并传授其疾病相关的知识，内容包括MHD的治疗方法和术后注意事项等；② 护理人员于患者行MHD期间监测其生命体征，观察其内瘘口是否出现红肿或搏动等不良症状，及时给予其护理措施；③ 患者行MHD之后，护理人员监测其血压、血糖和尿量等变化情况，协助其完成疾病相关指标的检测，并监督其日常饮食，指导其进行适当的功能性训练。

1.2.2 预见性风险护理 观察组患者不仅接受对照组患者的常规护理方案，同时还接受预见性风险护理方案，共持续12周。

1.2.2.1 组建预见性风险护理团队 10名具有3年及以上动静脉瘘术护理经验的专业护士，以及2名具有行动静脉内瘘术丰富经验的医师组成预见性风险护理团队。通过民主投票推选1名接受过相关知识培训且护理经验丰富的护士作为组长，并以医师作为护理顾问。由组长结合多年的护理实践经验和医师指导制订护理方案，包括评估患者的基本资料和健康风险，并进行心理护理等。组长定期组织团队成员进行专业知识培训，并对专业知识和实践技能进行考核。团队成员均采用一对多的护理方式，对患者及其家属进行口头宣教，包括肾衰竭疾病特征、护理注意事项、血液透析原理和治疗手段、术后饮食，以及生活习惯等。同时缓解患者及其家属的紧张情绪，使患者正确看待疾病并积极配合治疗。

1.2.2.2 术前准备 团队成员登记患者的基本资料，为其建立护理档案。医师和组长通过评估患者的一般资料、免疫功能指标、生活作息、饮食习惯、心理状态，以及入院后常规检查结果等，制定针对性的血液透析方案。护理人员根据以上方案，于术前准备好急救医疗设备和药物，包括电子呼吸机、心电监测仪、肾上腺素和盐酸多巴胺等。

1.2.2.3 术中操作 团队成员在医师指导下完成动静脉瘘穿刺术，所有操作均在无菌环境中进行。护理人员在执行穿刺前需保证足够的消毒范围(直径≥10 mm)，且穿刺点远离皮肤破损位置，最大限度地避免发生伤口感染。根据患者的动静脉瘘影像学资料评估结果，选择合适的动静脉瘘内径作为穿刺点，执行离心或向心穿刺，内径≤5 mm时选择离心方向穿刺，内径>5 mm时选择向心方向穿刺，尽可能地避免动静脉瘘异常狭窄。同时避免选择过薄的血管壁和相同穿刺部位作为穿刺点，以降低动脉瘤样扩张的并发症发生率。

1.2.2.4 术后护理 护理人员密切监测患者术后的血压、血糖、体重、饮水量、排尿量和肾功能指标等的变化情况，及时做好记录。一旦出现异常，立即告知组长和医师，以小组讨论的形式制订应急护理方案，进而开展应急护理措施。护理人员每日检查2次患者的内瘘口吻合情况，并在医师的指导下，对患者使用相应浓度的抗凝血药和调节血管弹性的药物，避免其由于血液黏稠或血管弹性差而形成血栓。护理人员每日查房，通过鼓励性的言语向患者传递正能量，及时为其答疑解惑，缓解其负性情绪，避免其由于紧张或焦虑等负性情绪，以及侧位作息压迫内瘘口，导致内瘘口渗血。每日定时监督并指导患者进行术侧手握弹力球的功能训练，促进其血液循环，并正确清洁和保护内瘘口，避免外伤，促进恢复。

1.3 观察指标

① 比较2组患者于干预前和干预后的血清肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)指标变化情况；② 比较2组患者在接受MHD治疗期间的感染、动静脉瘘狭窄、假性动脉瘤、血栓和渗血的并发症发生率；③ 比较2组患者干预前后的心理状态变化情况，焦虑状态采用焦虑自评量表(SAS)进行评价，SAS分界值为50分，分值越高表示焦虑状态越严重；抑郁状态采用抑郁自评量表(SDS)[4]进行评价，SDS分界值为53分，评分越高表示患者的抑郁状态越严重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组肾功能指标比较

干预前，观察组和对照组之间的BUN和Scr水平均无显著差异(P均>0.05)。干预后，观察组和对照组的BUN和Scr水平与同组干预前比较，均显著降低(P均<0.05)；观察组的BUN和Scr水平与对照组比较，均显著更低(P均<0.05)，见表2。

表2 2组BUN和Scr水平比较

2.2 2组并发症发生率比较

观察组和对照组的并发症总发生率分别为8.33%和29.17%，2组间存在显著差异(P<0.05)，见表3。

表3 2组并发症发生率比较 [例(%)]

2.3 2组焦虑和抑郁状态比较

干预前，观察组和对照组之间的SAS和SDS评分均无显著差异(P均>0.05)；干预后，观察组和对照组的SAS和SDS评分与同组干预前比较，均显著降低(P均<0.05)；观察组的SAS和SDS评分均显著低于对照组(P均<0.05)，见表4。

表4 2组SAS和SDS评分比较分)

3 讨论

肾衰竭是由一种或多种慢性肾脏疾病发展而导致肾功能部分或全部丧失的一种系统性疾病。有研究[5]证实，MHD可有效维持肾衰竭患者体液环境中的电解质平衡，提高其生活质量，延长其生存时间。但患者在透析期间，容易引发动静脉瘘相关的并发症，影响患者肾功能的恢复。

卞月秋等[6]发现，实施预见性护理可提高接受MHD患者的心理功能和生活质量，降低动静脉瘘并发症的发生率。本研究选择具有血液透析临床护理经验丰富的医护人员组建护理团队。团队成员依据多年的临床治疗经验，提前分析患者在透析过程中可能发生的意外或风险事件，提前准备应急预案，并采取针对性的护理措施。结果显示，观察组在干预后的肾功能指标(BUN和Scr水平)与对照组比较，显著更低(P均<0.05)。这提示预见性风险护理可有效改善肾衰竭患者的肾功能。究其原因，护理人员定期学习护理知识并接受考核，熟练掌握MHD的科学护理方法，在饮食和卫生方面，加强对患者的指导，使其提高自我保护意识，并积极主动配合治疗，改善了其肾脏功能。本研究结果显示，观察组感染、动静脉瘘狭窄、假性动脉瘤、血栓和渗血的并发症总发生率显著低于对照组(P<0.05)，提示观察组相比对照组，能够减少动静脉瘘相关并发症的发生。分析其原因，① 护理人员在无菌条件下操作，可有效避免操作过程中引入病菌以感染伤口；② 护理人员定期检查患者术后的内瘘口恢复情况，引导其积极进行术侧手部功能训练，并配合抗感染、渗血和血栓的对症护理，可减少并发症的发生。心理护理是预见性护理中的常用护理方式之一，有效的心理护理干预有助于正向调节患者的不良情绪，提高其依从性，维持护患关系的和谐[7]。黄杨[8]指出，预见性护理有助于老年患者在接受血液透析期间焦虑情绪的改善和动静脉瘘并发症的减少，也对改善其生活质量提供帮助。这与本研究中，观察组与对照组干预后的心理状态比较结果相符。其原因在于，护理人员根据患者的心理健康评估结果，与其保持密切沟通，及时发现并调节其负面情绪，有助于指导其缓解不良情绪，提高护理质量。

综上所述，对接受MHD治疗期间的肾衰竭患者实施预见性风险护理干预，有助于降低其动静脉瘘并发症发生率，改善其肾功能，缓解其负性情绪，具有较好的临床实践指导意义。