个性化自我管理教育对脑卒中康复期患者自我管理行为、生活自理能力和生活质量的影响

段碧媛， 王胜芳， 吴翠平

(南方医科大学附属小榄人民医院 神经内科，广东 中山，528415)

近年来，脑卒中的发病率不断攀升，2017年中国约有196万人因脑卒中死亡[1]，70%的幸存者伴有偏瘫和失语等残障。良好的自我管理可以提高患者的康复自我效能，改善其自我管理能力，从而促进康复[2]。健康教育能够强化患者的自我管理能力，但脑卒中患者多为老年人，其记忆力相对较差，加之脑卒中后患者可能伴随记忆功能障碍，故传统的常规健康教育效果欠佳。而每例脑卒中患者都存在不同特征，故采取个性化、针对性的教育十分必要。2017年3月开始，南方医科大学附属小榄人民医院神经内科以循证医学为基础，基于慢病自我管理教育理论，对神经内科收治的80例脑卒中康复期患者进行个性化自我管理干预，旨在探讨其对患者的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

经南方医科大学附属小榄人民医院医学伦理委员会批准，选取2017年3月至2018年9月在南方医科大学附属小榄人民医院神经内科治疗的80例脑卒中康复期患者为研究对象。纳入标准：① 经计算机体层成像(CT)或磁共振成像(MRI)确诊；② 初次发病，发病时间为2周～6个月，住院时间>20 d，病情较为稳定；③ 简易智力测试量表(AMT)评分[3]>7分；④ 沟通能力正常；⑤ 对本研究知情且签署同意书。排除标准：① 脑卒中急性期；② 合并严重脏器功能障碍；③ 伴有恶性肿瘤；④ 合并蛛网膜下腔出血；⑤ 简易智能精神状态量表[4]评价为痴呆、精神障碍或认知功能障碍。采用便利抽样法将所有患者分为对照组和观察组，各40例。观察组中，男23例，女17例；年龄34～85岁，平均为(54.64±4.72)岁；文化水平为小学及以下11例、初中18例、大专及以上11例。对照组中，男21例，女19例；年龄32～85岁，平均为(53.78±4.96)岁；文化水平为小学及以下10例、初中20例、大专及以上10例。2组间上述基线资料的差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常规健康指导 对照组患者进行常规健康指导。护理人员给予患者病情观察、康复指导和健康教育等。住院过程中由管床责任护士落实健康教育，主要是采用口头宣教的方式，并统一派发脑卒中健康宣教手册；每周四下午进行集中授课和知识问答；出院后1～2周内对患者进行电话随访，了解其病情变化，是否按时用药，饮食、睡眠和情绪情况，以及康复锻炼的落实情况。

1.2.2 个性化自我管理教育 观察组患者在常规健康指导的基础上进行个性化自我管理教育，具体内容如下。

1.2.2.1 组建干预小组 组建干预小组，成员共6名，包含3名资深临床专科护士、1名康复医师、1名神经内科资深临床医师和1名心理治疗师，职称分别为 2名正高级、3名副高级和1名中级，小组成员均接受专业培训且通过考核。

1.2.2.2 制订干预策略 首先由临床专科护士调查了解患者自我管理的薄弱环节，其他成员据此编写《脑卒中康复期患者自我管理手册》初稿(简称“《手册》”)，然后组织专家会议，康复医师、神经内科临床医师和心理治疗师共同对《手册》进行分析讨论和修改，最终由临床专科护士完成《手册》的修订。《手册》内容包括疾病知识、饮食知识、运动知识、安全用药管理、情绪管理、康复训练、日常生活起居、自我监测、社会支持管理和自我管理成功案例。每个章节有四部分内容，一是各管理项目的具体内容；二是常见健康问题的解决方法；三是个人疾病内容、管理策略和个人预期目标记录；四是对患者总体自我管理效果的评价内容。

1.2.2.3 实施自我管理项目 住院期间，临床专科护士为患者发放《手册》，神经内科医师对其进行全面评估，了解其病情、文化水平、心理状态、经济收入、家属和社会的支持情况、对疾病的预后期望值、患者及其家属对疾病知识掌握程度和患者的需求等。根据评估的结果，康复医师和心理治疗师与患者一起探讨交流，引导其与家属制订自我管理目标，并落实具体可行的干预措施。其具体包括：① 临床专科护士负责对患者进行自我效能的训练，使其主动学习相关知识和技能，鼓励患者用日记记录每次的进步；同时嘱患者进行自我监督，做好血压、血糖、用药情况和生活自理情况的自我监测；② 康复医师鼓励患者进行病友之间的相互交流，邀请康复患者现身说法分享成功经验，充分发挥成功病例的榜样效用；同时建立自我管理微信群，鼓励患者在微信群内互动，彼此支持，心理治疗师嘱患者家属和亲友等多给予患者关怀、鼓励和监督，协助其做好自我管理；③ 临床专科护士关注患者的情绪变化，做好对其情绪的引导和调节，避免其情绪波动，帮助其缓解或消除心理障碍，积极面对疾病的治疗，促进康复。

1.3 观察指标

分别于干预前、干预3周、3个月、6个月和12个月对患者的各项指标进行测评。① 采用蒋运兰等[5]研究设计的脑卒中自我管理行为量表评价2组患者的自我管理行为。该量表共有51个条目，总分255分，分值越高代表自我管理行为越好；② 采用改良Barthel指数(MBI)[6]评价2组患者的日常生活自理能力。量表总分100分，分值越高代表日常生活自理能力越强；③ 采用脑卒中影响量表(SIS)[7]评价2组患者的生活质量。该量表共有59个条目，各条目分值均为1～5分，量表总分295分，分值越高代表生活质量越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组自我管理行为比较

干预前，2组间自我管理行为量表评分的差异无统计学意义(P>0.05)；干预3周、3个月、6个月和12个月后，2组的自我管理行为量表评分均较同组干预前显著升高(P均<0.05)，且观察组均显著高于同期对照组(P均<0.05)，见表1。

表1 2组自我管理行为比较分)

2.2 2组MBI比较

干预前，2组间MBI的差异无统计学意义(P>0.05)；干预3周、3个月、6个月和12个月后，2组的MBI均较同组干预前显著升高(P均<0.05)，且观察组均显著高于同期对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组MBI比较分)

2.3 2组生活质量比较

干预前，2组间SIS评分的差异无统计学意义(P>0.05)；干预3周、3个月、6个月和12个月后，2组的SIS评分均较同组干预前显著升高(P均<0.05)，且观察组均显著高于同期对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组SIS评分比较分)

3 讨论

脑卒中具有发病率高、致残率高、病死率高和复发率高等特点，不仅对患者的生活质量造成影响，也给其家庭和社会造成负担和压力。而脑卒中患者常伴随肢体、语言或运动等功能障碍，其情绪也更易波动，极易产生抑郁和焦虑等负性情绪。有研究[8]显示，有效的自我管理能够促进脑卒中患者康复，降低疾病的复发率，提升患者的生活质量。自我管理属于心理行为治疗领域，多被用于各类慢性疾病的治疗管理工作中，是依靠患者自身的精神力量做到对自我心理变化和疾病症状等方面的管理。

脑卒中患者的康复需要较长的时间，其需要具有持之以恒的动力，在自我管理的前提下对自身行为进行监控和管理，可促进康复、减少疾病复发。患者的自我管理干预在治疗疾病的过程中是一种需要长期持续的健康行为管理方式，良好的自我管理行为能够帮助患者尽快恢复机体功能，减少疾病复发。在自我管理干预过程中，患者承担对自身健康的主要责任，通过训练其自我效能，可改变知信行为，使其运用知识和技能更好地规范自己的行为，为自我健康管理做出最佳的决策[9]。本研究结果显示，观察组在干预后各时间节点的自我管理行为量表评分均显著高于同期对照组(P均<0.05)，尤其是在干预6个月、12个月，其改善效果更加明显。这是因为本研究实施的个性化自我管理干预，以患者为中心，针对性进行健康知识宣教和自我管理技能指导，重视患者及其家属的参与度，康复措施具体化，并由护理人员督导落实，全面提高了患者的自我管理能力。部分脑卒中患者出院后，过度依赖家属的陪护，缺乏主动的肢体功能锻炼。本研究在实施个性化自我管理教育过程中，通过微信群互动支持、一对一随访以持续督促和监测患者自我管理行为的维持情况，强调其在疾病管理中的主体性和责任感，进而提高其康复锻炼依从性。故随着干预时间的延长，患者日常生活自理能力改善效果越显著。本研究结果显示，观察组在各时间节点的MBI均显著高于同期对照组(P均<0.05)，与陈丽华等[10]的研究结果一致，说明个性化自我管理可以有效改善患者的日常生活自理能力。此外，本研究结果还显示，实施个性化自我管理干预后，观察组在各时间节点的SIS评分均显著高于同期对照组(P均<0.05)。究其原因为，个性化自我管理强调在患者长期与慢病共存的过程中，提高其自我效能，使其掌握解决问题、反思、确定目标、自我反省和落实行动的技能，更好地做到自我约束、自我监测和自我管理。以信念为动力，以康复为目标，不断改善自我健康行为，从而提高生活质量，上述结果与国内文献[11-12]报道一致。

综上所述，对脑卒中康复期患者进行个性化自我管理干预，可有效改善其自我管理行为，提高其日常生活自理能力和生活质量，值得在临床护理中推广。