不典型肝癌的多排螺旋CT三期增强扫描影像浅析

向彬 王磊

（成都市武侯区人民医院放射科，四川 成都 610041）

原发性肝细胞癌发病率较高，起病初期症状隐匿，通常在中晚期才出现相应症状，因此具有较高的死亡率。及时、准确检出肝癌病灶，可使患者得到有效治疗，提高患者生活质量，延长患者生存期。部分原发性肝癌由于影像学表现呈现多样性，因此鉴别诊断难度较大。通过分析原发性肝癌的多排螺旋CT平扫及三期增强影像学特点，有助于提高原发性肝细胞癌的诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般材料

选取我院2012年5月至2020年7月间收治的52例原发性肝癌患者的临床资料进行回顾性分析，其中男性39例、女性13例，年龄31岁~78岁，平均年龄58.3±6.1岁。手术病理证实49例，3例临床证实（结合超声、MRI及临床AFP值）。临床发热5例，伴肝硬化15例，伴乙肝基础35例，脂肪肝7例。临床表现轻重不一，13例患者无明显症状，仅表现为上腹不适，39例患者上腹疼痛、纳差，无明显黄疸病例。

1.2 方法

采用美国GE公司Optima 16排螺旋CT机、ZTI-200高压注射器。扫描前30 min口服温水500 ml充盈肠胃。以肘静脉团注方式，双臂上举，头先进，为从膈顶至肾下极扫描，对比剂为碘海醇（300 mgI•ml-1）100 ml，注射速率为3.5 ml•S-1。27例患者均进行平扫及三期动态增强扫描，扫描时间分别为：动脉期25 s-30 s，门脉期50 s-60 s，平衡期（延迟期）3 min-10 min，将原始图像进行1.25 mm重建及MPR（多平面重组）重建。

表1 扫描参数

1.3 评价指标

分别测量病灶平扫以及注射对比剂后动脉期、门脉期、延迟扫描病灶CT值范围，比较病灶图像密度变化及强化程度、强化方式。

1.3.1 图像分析

以原发性肝细胞癌CT平扫及三期动态增强典型图像特点为标准（即平扫为低密度或稍低密度，增强动脉期为高密度，门脉期及平衡期为低密度，时间密度曲线为“速升-速降”型[1]），分析肝脏三期增强扫描各期图像强化方式，对比病灶在动脉期、门脉期及延迟期强化共同性、差异性。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均值±标准差（±SD）表示，采用t检验进行组间比较，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

52例患者中，单发病灶25例，双发灶7例，多发灶20例，病灶大小0.8 cm-7.8 cm，其中小肝癌10例，结节型28例，巨块型5例，弥漫型9。多数病例影像表现呈典型“速升-速降”型，部分病例影像为非典型表现：平扫低密度9例，等密度3例，稍高密度5例（脂肪肝背景下）；增强扫描动脉期轻度强化9例，无强化1例，边缘结节样及环形强化3例；门脉期高密度5例，等密度7例；延迟期稍高密度4例，等密度3例；中心出现“星芒样”无强化区1例，出现动静脉瘘1例，门静脉癌栓2例。

图1 代表性CT影像图

2.2 原发性肝癌典型影像表现与非典型表现对比

对比原发性肝癌平扫加三期增强典型与不典型影像表现，结果典型组在增强动脉期CT值明显增加，增强静脉期及延迟期明显减弱，密度差异显著（P<0.05），见表2。

表2 原发性肝癌三期增强扫描典型组与不典型组CT值对比（±SD，n=52）

表2 原发性肝癌三期增强扫描典型组与不典型组CT值对比（±SD，n=52）

注：与不典型组比较，*P<0.05。

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3 讨论

原发性肝细胞癌多以肝动脉供血、门静脉和肝动脉供以及门静脉血供为主，及特殊的为少血供型[2]。但肿瘤血供是动态的，多趋向肝动脉供血为主，门脉血供少，动态增强扫描中，呈典型“速升-速降”型影像特征。

3.1 不典型肝癌CT平扫及多期增强密度变化

不典型肝癌强化与肿瘤病灶供血方式、癌细胞病理类型、动静脉瘘形成、肿瘤细胞变性[3]（如脂肪变、囊变、透明细胞变性等）、肝脏基础病变等关系密切。病灶持续强化或病理类型为血管扩张型肝癌，瘤灶强化峰值持续时间长；肿瘤血供少时，动脉期肿瘤强化程度低；灶周动静脉瘘、肿瘤细胞囊变、脂肪变以及透明细胞变性时，病灶无强化或强化程度低；伴肝硬化时，侧枝循环的建立，门静脉回流血液减少，肝脏强化程度减少，与肿瘤密度差异变小，成等密度；另外扫描时相及参数也可造成瘤灶密度呈不典型改变。

3.2 鉴别诊断

不典型肝细胞病灶中心出现“星芒状”瘢痕且动脉期、门脉期呈高密度，平衡期呈不均匀等低密度，与FNH类似。原发性肝细胞癌一般不出现中心瘢痕，然而有种少见的类型——肝癌-纤维板层样肝癌，也可有中央瘢痕、钙化、延迟中心瘢痕不强化等鉴别要点[4]。FNH灶小，中心可不出现“星芒状”瘢痕，与原发性肝细胞癌鉴别困难。

不典型肝细胞癌强化类似血管瘤[5]，可能系癌细胞外周间隙较大，对比剂滞留时间延长，病灶持续强化以及肝动脉与门静脉的双重供血存在。海绵状血管瘤主要为血管成分，强化程度更高，强化峰值持续时间较长，病灶可完全填充，而肝细胞癌强化虽可呈填充式，但填充不完全[6]。增大延迟扫描时间可进行鉴别。

部分少血供肝癌，虽主要呈低强化改变，但病灶边缘仍可见细小血管影及少许轻度强化。有研究认为出现此种低强化或无强化表现与病灶内坏死、囊性变或透明细胞变[7-8]有关。与肝硬化再生结节鉴别，肝硬化再生结节密度稍高，多期增强其强化不显著或较正常肝组织强化程度低，使两者密度相近，肝细胞癌特别是小肝癌虽在动脉及门脉期可呈等密度，多期增强可见不强化瘤灶内密度不均，可见多个点状更低密度区。研究发现，少血供肝癌灌注参数与周围肝组织有明显差别，肝动脉灌注量明显上升，门静脉灌注量明显下降，表明微循环更能早期反映病灶的血供特点[9]。不典型肝癌边缘轻度环形强化鉴别：肝脓肿灶周可见晕状水肿带改变，典型“双环征”、单环及三环改变，灶内可出现更低密度液化区或气泡为其特征[10]；转移瘤环形强化持续时间可较长，典型“牛眼征”；胆管细胞癌强化环薄，延迟强化，瘤灶内或灶周常可出现扩张胆管。

我们认为对比剂量大（100-150 ml）、注射速度快（4-5 ml·S-1）可保证足够剂量进入肿瘤；肝硬化或肥胖病人，应适当延长门静脉期延迟时间；对呼吸较快患者，需安抚情绪、训练呼吸，确保扫描层面通过病灶。不典型肝癌影像表现多样，鉴别难度大，故除常规运用CT三期动态增强外，适时运用CT同层灌注扫描成像、MRI多序列成像及MRI功能成像[11]（DWI、ADC值等）、CT碘油造影等检查手段，提高诊断准确率，为患者赢得治疗时机，延长患者生存期，改善生活质量。