一期钢板固定联合VSD 对胫骨骨折合并骨筋膜室综合征的治疗作用研究

吴华成，陈逵，李斌，彭磊

竹溪县人民医院骨科，湖北竹溪 443000

胫骨骨折是临床常见骨折[1]，由于胫骨多为粉碎性开放性骨折，如果处理不当，容易造成骨筋膜室压力升高，局部血液循环不良，造成骨筋膜室肌肉和神经的急性缺血性坏死，最终导致骨筋膜室综合征。 合并骨筋膜室综合征的胫骨骨折常有恶性循环，如果治疗不当将导致不可逆转的后果。 胫骨位置相对特殊，是开放性、粉碎性骨折等多处骨折的多发部位，增加了骨筋膜室综合征的发生率。早期诊断和减压是治疗此类疾病的关键[2]。 封闭负压吸引是通过控制负压来促进伤口愈合的一种新治疗方法。 该研究选择2017年1 月—2020 年1 月该院科室收治的胫骨骨折合并骨筋膜室综合征患者共60 例， 探索了一期钢板固定联合VSD 对胫骨骨折合并骨筋膜室综合征的治疗作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院科室收治的胫骨骨折合并骨筋膜室综合征患者共60 例，随机分组，对照组30 例，男∶女为18∶12；平均年龄（35.21±10.21）岁。观察组 30 例，男∶女为 19∶11；平均年龄（35.67±10.78）岁。该研究所选病例经过伦理委员会批准，患者或家属知情同意。 两组患者基线资料差异无统计学意义 （P＞0.05）， 具有可比性。 纳入标准：①符合胫骨骨折合并骨筋膜室综合征诊断标准；②对该研究方案签署同意书。排除标准：①手术禁忌；②合并严重肝肾功能障碍；③合并凝血功能障碍；④合并精神疾病；⑤合并恶性肿瘤等其他严重疾病。

1.2 方法

对照组的患者给予一期切开减压手术，减压之后先用聚维酮碘进行创面的浸泡，之后用生理盐水进行创面冲洗，术后采用外固定板进行固定，并每天换药处理，用凡士林油纱进行换药。

观察组给予一期钢板固定联合VSD 治疗。 清洗伤口-采用腰麻/连续硬膜外麻醉彻底清洗伤口，清除伤口内相关组织和异物，尽可能保留神经和血管。 内固定-横形、 斜形和粉碎性骨折用加压钢板和螺钉固定，大块粉碎性骨折用钢板加螺丝钉固定。骨不连时，取出断端硬化骨折，打开髓腔，加压断端。 修复创面-肌瓣移位法覆盖骨渗漏， 当肌瓣不能重复使用时，在裸露的骨面上打小孔，促进肉芽生长。 根据伤口的大小和形状，应切割敷料，使其完全接触伤口并完全覆盖。 将靠近创面2～3 cm 的正常皮肤钻孔， 拔除引流管，将敷料缝合固定在皮肤上，用生物半透膜封闭创面。 术后用负压吸引器负压吸引， 负压强度维持在50～60 kPa。 5～6 d 后，取下敷料，观察创面愈合情况，根据不同情况进行植皮修复或二次清创术。

1.3 观察指标

比较两组平均换药次数、肿胀消失时间、使用抗生素时间、切开后创面封闭时间、住院时间、治疗前后患者膝关节Lysholm 评分和视觉模拟评分、感染发生率。

1.4 统计方法

该次研究采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，行 t 检验；计数资料以频数和百分比(%)表示，行 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 平均临床指标时间

观察组平均换药次数低于对照组，而肿胀消失时间、使用抗生素时间、切开后创面封闭时间、住院时间短于对照组相应的指标，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标时间比较（）

表1 两组患者临床指标时间比较（）

组别 平均换药次数（次）肿胀消失时间（d）使用抗生素时间（d）切开后创面封闭时间（d）住院时间（d）对照组（n=30）观察组（n=30）t 值P 值24.56±4.91 7.21±1.21 18.792＜0.05 15.56±2.91 8.21±1.25 12.711＜0.05 20.25±3.18 2.19±0.51 30.714＜0.05 14.56±4.91 9.21±2.67 5.243＜0.05 26.25±5.18 12.19±2.12 13.759＜0.05

2.2 治疗前后膝关节Lysholm 评分和视觉模拟评分

治疗前两组患者相关指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，而治疗后观察组膝关节Lysholm 评分显著高于对照组，视觉模拟评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表 2。

表2 两组患者治疗前后膝关节Lysholm 评分和视觉模拟评分比较[()，分]

表2 两组患者治疗前后膝关节Lysholm 评分和视觉模拟评分比较[()，分]

组别Lysholm 评分治疗前 治疗后视觉模拟评分治疗前 治疗后观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值65.13±3.02 65.60±3.21 0.584＞0.05 92.56±3.21 86.56±3.12 7.341＜0.05 6.27±1.28 6.28±1.26 0.213＞0.05 1.19±0.11 2.67±0.35 22.095＜0.05

2.3 感染发生率

观察组感染发生率3.33%低于对照组， 差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表 3。

表3 两组患者感染发生率比较

3 讨论

骨筋膜室综合征通常是由肌肉和神经的缺氧和缺血引起的。常见原因为外伤性骨筋膜腔体积缩小或术后绷带过紧，长期受重物压迫，主要临床表现为创伤后肢体剧烈疼痛。骨筋膜室综合征最常见于前臂或小腿[3]。在治疗骨筋膜室综合征时，应注意当张力过大缝合时，应使用凡士林纱布包扎，待患区肿胀消退后再缝合，严禁皮肤强力缝合，增加压力，结果影响手术的效果。 切开减压后，随着压力的降低和血液循环系统的改善，大量的毒素会积聚到血液中。 应注意术后感染并发症的可能性，并积极处理[4]。受伤后7 d 内软组织损伤未完全恢复，肿胀未完全消失，此时并发症较多，患肢变硬、无弹性，肌肉呈束状、僵硬、无弹性；持续严重肿胀易导致骨筋膜室综合征；损伤后应改变传统石膏固定方法，可选择钢板进行固定治疗。 该方法简单易行，能促进软组织肿胀消退；要注意选择合适的内固定和早期切开减压， 能更有效地降低张力，避免感染，骨折内固定牢固，对血液循环损伤小，骨折愈合好。 同时避免了术后使用止痛泵。 通过临床研究发现，术后硬膜外镇痛掩盖了病情，会导致小腿部分肌肉坏死、致残。

该研究的成果中：观察组平均换药次数、肿胀消失时间、使用抗生素时间、切开后创面封闭时间、住院时间(7.21±1.21)次、(8.21±1.25)d、(2.19±0.51)d、(9.21±2.67)d、(12.19±2.12）d 优于对照组相应的指标；治疗后观察组膝关Lysholm 评分(92.56±3.21)分、视觉模拟评分(1.19±0.11)分 显 著 优 于 对 照 组(86.56±3.12)分 、(2.67±0.35)分；观察组感染发生率3.33%低于对照组26.67%(P＜0.05)。 这与吴旅等[5]的研究：术后创面闭合时间为(10.3±7.5)d、膝关节 Lysholm 评分(91.1±4.0)分，基本一致。说明：一期固定和VSD 治疗允许患者及早进行功能和功能锻炼，恢复患者身体功能，且可简化操作，有助于控制手术时间[6]，还可缩短治疗周期，减少治疗成本低。

目前，VSD 技术已成为骨科创面的标准治疗方法，能促进肉芽生长，降低感染率，修复效果显著，患者满意度高[7]。在联合内固定的基础上，可促进局部血供，促进骨折愈合，改善患者预后，骨筋膜室综合征患者筋膜切开减压后无创伤，它可以一次封闭，降低感染风险[8]。 VSD 在皮肤或软组织缺损的创面覆盖或填充材料，然后使用生物半成品，通过膜封闭，通过可控的负压促进伤口愈合，加速水肿消失，加速伤口愈合，降低感染风险[9-10]。VSD 根据患者伤口大小，选择不同规格的泡沫材料覆盖伤口，缝合固定在伤口边缘皮肤上，再用生物渗透性聚氨基甲酸乙酯薄膜覆盖伤口及周边皮肤，再将引流管连接到负压吸引器上，保持持续负压引流。 在骨折合并骨筋膜室综合征患者中，骨折多为粉碎性骨折、多发性骨折等高能损伤，有效的固定是治疗胫骨骨折合并骨筋膜室综合征的重要环节。固定方式有多种，如髓内钉、钢板、外固定器等。其中，钢板固定应用范围广、创伤小，还能起到拉应力和压力的作用。还能防止骨折端固定不稳造成的二次损伤。另外，骨折用钢板固定后，患者可以早期进行功能锻炼，改善全身血液循环，特别是骨折的血液循环，有利于骨折愈合和减轻水肿[11-12]。

综上所述，一期钢板固定联合VSD 对胫骨骨折合并骨筋膜室综合征的治疗作用确切，可缩短治疗时间，减轻患者痛苦和改善膝关节功能，减少抗生素应用。