医患沟通培训在皮肤科临床教学中的应用研究

郭伟楠，坚 哲

(第四军医大学西京皮肤医院，陕西 西安 710032)

我国皮肤病发病率高，病种繁杂，门诊量大，住院病人多。良好的医患沟通对于皮肤疾病的诊治具有重要促进作用[1-2]。临床教学是皮肤科教学的重要组成部分，是学生将所学理论知识进行应用转化并进一步培养临床实践技能的关键时期，也是医学生培养良好医患沟通素质的重要阶段[3-4]。高质量的医患沟通有助于更为详细地采集患者病史、更为全面地了解患者病情，并可以显著提高患者对于医生治疗方案的依从性和治疗满意度。对于年轻实习医生而言，通过良好的医患沟通进行病史采集和病情分析更是必须掌握的临床基本功[5]。而对皮肤科带教教师而言，在临床教学过程中加强医患沟通能力培训可以给年轻实习医生传递医学人文理念、教授具体医患沟通技能，是临床教学的应有之义，对于缓解医疗工作中的医患矛盾十分重要。然而，目前我国在皮肤科临床教学中仍以传统带教模式为主，主要带教内容为传授专业知识技能，尚缺乏系统、专业的医患沟通能力培训[6]。本研究在皮肤科临床教学中融入医患沟通能力培训课程，包括医患沟通理论教学、情景教学、案例教学和网络平台互动等内容和方式，探讨其对皮肤科实习医生临床教学满意度、实习医生临床学习效果、实习医生接诊患者满意度和带教教师临床教学积极性的影响，现报告如下：

1 对象和方法

1.1 研究对象

为了探讨对皮肤科实习医生临床教学满意度和教学效果的影响，选取2017年9月-2019年9月在西京皮肤医院实习的86名学生作为研究对象，并随机分为实验组(43名)和对照组(43名)。其中男性32名，女性54名，年龄在(22～24)岁之间，平均年龄为(23.1±0.56)岁。两组实习生间年龄和性别等一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，所有学生均为首次参加皮肤科临床实习工作，已熟知本次研究内容并且自愿参与研究。为了探讨对实习医生接诊患者满意度的影响，上述实习医生分别接诊门诊患者和病房患者各一名，共172名患者，其中男性93名，女性79名，年龄在(7～82)岁之间，平均年龄为(32.8±3.24)岁，两组患者间年龄和性别等一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，所有患者熟知本次研究内容并且自愿参与研究。为了探讨对带教教师临床教学积极性的影响，实验组和对照组各纳入5名带教教师，其中男性4名，女性6名，年龄在(27～40)岁之间，平均年龄为(33.6±3.72)岁，两组教师间年龄和性别等一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，所有带教教师熟知本次研究内容并且自愿参与研究。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

对照组采用传统教学模式进行皮肤科临床教学，实习生在带教教师的指导下分别在皮肤科门诊和病房进行轮转。根据教学计划，实习生在皮肤科门诊和病房分别进行为期24周和12周的临床学习和诊疗工作，带教教师按照教学大纲要求安排具体学习和工作内容，包括问诊、查体、病例书写、诊疗方案制定和实施、实验室检查基本技能操作等。观察组在传统教学的基础上，增加医患沟通能力培训课程，具体内容为：①理论教学：讲授皮肤科临床诊疗中医患沟通的重要意义，解析问诊、查体以及诊疗方案制定实施过程中医患沟通的具体内容和注意事项，分享医患沟通的实用技巧；②情景教学：进行皮肤科实际诊疗场景的预设，让实习生分别进行医生、患者以及患者家属等角色扮演，感受在皮肤科临床诊疗工作中不同角色的心理动态，让学生切身体会医患沟通的意义，进行医患沟通技巧的反复练习[7]；③案例教学：通过精选皮肤科医患沟通的经典案例，鼓励学生主动查阅文献和资料进行分析，带教教师在上课时引导学生积极讨论并进行总结[8]；④网络平台互动：在课余时间，实习医生和带教教师可以通过微信等网络平台进行互动讨论，反复强化皮肤科临床教学中医患沟通的注意事项和具体技巧，帮助学生加深理解达到巩固所学内容的目的。

1.2.2 评估标准

实习生临床教学满意度评价：在实习结束后，采用自制调查问卷的方式了解两组实习生的学习满意度情况，分为非常满意、满意、一般和不满意4个等级。总满意率=[(非常满意+满意+一般)人数/总人数]×100%。

实习生出科考试成绩评价：在实习结束后，通过出科考试的方式对临床教学的效果进行评价，包括理论考试和实践技能考试，满分200分。理论考试内容包括皮肤科常见疾病的重要知识点、临床诊疗案例分析等，为闭卷考试，满分100分。实践技能考试包括实验室基本技能操作考试、临床诊疗模拟情景考试，考察与患者沟通能力、基本技术操作要领、评估分析能力及应急处理能力4项，每项25分，满分100分。

就诊患者满意度评价：在实习期间，分别让实习生在门诊和病房接诊患者各一名，门诊接诊自患者进入诊室开始至在带教教师指导下完成诊断走出诊室终止，病房接诊自患者进入病房开始至在带教教师指导下完成病史采集和体格检查终止。完成接诊后，采用问卷调查方式了解172位患者对实习医生医疗服务工作的满意度情况，分为非常满意、满意、一般和不满意4个等级。总满意度=[(非常满意+满意+一般)人数/总人数]×100%。

带教教师临床教学积极评价：在实习结束后，采用自制调查问卷的方式了解两组带教教师的临床教学积极性，分为非常积极、积极、一般和不积极4个等级。教学积极率=[(非常积极+积极)人数/总人数]×100%。

1.2.3 统计学分析方法

2 结果

2.1 实验组和对照组实习生满意度的比较

实验组实习生满意率为95.34%，对照组实习生满意率为83.72%，实验组明显高于对照组(P=0.0237)，两组间差异有统计学意义(表1)。

表1 实验组和对照组实习生满意度的比较[n(%)]

2.2 实验组和对照组出科考试成绩比较

实验组实习生理论考试平均分为81.02分，实践技能考试平均分为90.37分，总分平均分为171.40分；对照组实习生理论考试平均分为77.86分，实践技能考试平均分为81.35分，总分平均分为159.21分。实验组实习生的理论考试、实践技能考试和总成绩均显著高于对照组实习生(P=0.0114，P<0.01，P<0.01)，两组间差异具有统计学意义(表2)。

表2 实验组和对照组实习生理论和实践技能考试成绩的比较分]

2.3 实验组和对照组实习生接诊患者满意度的比较

所有实习生均分别在门诊和病房接诊一名患者，每组共计86名患者。实验组实习生接诊患者满意率为97.67%，对照组实习生满意率为86.05%，实验组明显高于对照组(P=0.0478)，两组间差异具有统计学意义(表3)。

表3 实验组和对照组实习生接诊患者满意度的比较[n(%)]

2.4 实验组和对照组带教教师临床教学积极性的比较

实验组带教教师临床教学非常积极有3位，积极有2位，积极率为100%，对照组带教教师临床教学积极有2位，一般有3位，积极率为40%，实验组明显高于对照组(P=0.0498)，两组间差异有统计学意义(表4)。

表4 实验组和对照组带教教师临床教学积极性的比较[n(%)]

3 讨论

3.1 医患沟通培训是提升皮肤科临床教学质量和年轻医生能力的重要推手

皮肤病发病率高，患者众多，病种繁杂，给患者的临床诊治带来了极大的挑战。既往报道由于皮肤科门诊患者数量巨大，皮肤病患者在就诊时存在医患沟通时间短和医患沟通较低的问题，而大部分的医疗纠纷或者医疗事故是医患沟通存在障碍所致[9]。传统的皮肤科临床教学主要重视教授理论知识和培养临床专业技能，忽略了对医患沟通能力的培养及其在皮肤科临床工作的应用，导致医学生只是机械性地运用皮肤科专业知识技能，虽然可以解决患者的问题，但不一定能提供最优良的医学服务和人文关怀，一定程度上不利于医患关系的良性发展。临床教学阶段是年轻实习医生培养医患沟通意识、掌握医患沟通技能的重要阶段[3-4]。由于皮肤病病种繁杂，相近表现和症状的皮肤病往往难以鉴别，通过良好的医患沟通进行病史采集和病情分析更是年轻皮肤科医生必须掌握的临床基本功，是提高皮肤病诊治准确性的重要前提[5]。因此，非常有必要在皮肤科临床教学过程中对于医患沟通环节进行针对性的培训。

在本次研究中，我们发现在临床教学中融入医患沟通培训还可以增加接诊患者的满意度，说明医患沟通能力的提升是“立竿见影”的。年轻实习医生学习能力强、吸收知识快以及可塑性强，是培养医患沟通意识和能力的最佳时机，在这个阶段加大医患沟通培训力度可以达到事半功倍的效果。患者对于医疗工作的满意和称赞更是对年轻实习医生的有力精神褒奖，会在他们开启执医生涯的时候打下深刻的烙印，形成正向激励反馈，这种“成功的实践经历”恰恰是医患沟通培训的“最好的老师”，引领年轻医生更加富有热情、富有爱心地投入到今后的医疗工作中去。

综上，医患沟通培训是提升皮肤科临床教学质量和年轻医生能力的重要推手。

3.2 医患沟通培训促进皮肤科临床教学模式重构，形成“教学相长”新局面

本次研究中，实验组在传统临床教学的基础上增加了医患沟通能力培训课程，不仅包含医患沟通理论课程，还将情景教学、案例教学和网络平台互动等多种教学方式有机结合，覆盖医患沟通的基本技能和基本素养，丰富了医患沟通能力培训的内涵和趣味，也更加贴近皮肤科临床诊疗的具体要求[10]，实验组实习生在教学过程中普遍反响热烈，课堂活跃程度更高。与对照组学生相比，实验组学生对于临床教学的满意程度更高，理论考试和实践技能考试成绩更好，充分体现医患沟通能力培训课程对于临床教学质量的积极促进作用，可以将皮肤科理论知识、专业技能、服务精神和人文关怀有机融合，有助于医学生在临床诊疗工作中的全面发展。

在本次研究中，实验组的带教教师采取了更为多元化的教学方法，课程准备的难度较以往有显著增加。带教教师不仅要在情景教学的推演预设中做好充分准备、精心构思，还要在案例教学的准备中尽可能多地融入医患沟通的知识点，对于带教教师的医患沟通经验水平和教学方法技巧都是不小的考验。让我们感到意外的是，与对照组相比，虽然实验组的带教教师教学工作量明显增加，但他们对于临床教学的积极性显著增强，而对照组的教师普遍反映临床带教积极性一般。传统的皮肤科临床教学模式以教师讲授为主，实习医生并非位于主导地位，虽然可以达到集约传授专业知识的目的，但这种“刻板”的模式明显限制了教师和学生在临床教学中发挥主观能动性的空间。与之不同的是，医患沟通能力培训课程增加了情景教学、案例教学和网络平台互动模块，教师在准备过程中会总结反思医患沟通在临床实践中的宝贵经验，同时对于学生的反馈会积极思考和分析，真正起到了“教学相长”的效果。在教学过程中，带教教师和学员可以就临床诊疗过程中的医患沟通“痛点”问题进行开放和深入的讨论，在分析和讨论的过程中不断加深对于医学人文关怀的理解，也让传统的授课模式转变为更加“扁平化”的讨论式授课模式，让临床教学的课堂氛围变得更加活泼、融洽。

总之，研究表明，医患沟通培训可以促进皮肤科临床教学模式重构，形成“教学相长”新局面。

3.3 医患沟通培训是贯穿临床教学和医疗工作全过程的“长期工程”

作为医生而言，从学生时代的临床课程学习到后期步入医疗岗位履行医务职责，都需要和患者打交道并建立相互信任的关系。良好的医患沟通，可以使医生获得完整、准确和客观的患者信息，为医生做出正确的临床决策提供重要的依据；良好的医患沟通，还可以使患者很好地配合医生实施临床决策，以达到最佳的诊疗效果[11]。因此，对于医患沟通能力的培训必须要贯穿临床医学生和临床医生的教学教育全过程中[12]，即作为医生在任何阶段都需要注重医患沟通意识的培养和医患沟通技能的学习。随着社会的发展进步和文化思潮的不断演变，医患沟通能力培训的方法和内容也应当跟随社会和医学的变化进行动态调整，契合社会主流文化的变化趋势、迎合受训学生的时代背景和思维习惯，特别是情景教学和案例教学的内容需要实时更新，切不可抱有“毕其功于一役”的心态，同时结合微信、网络会议等平台媒体进行多维度的培训可以达到事半功倍的效果。在今后的皮肤科临床教学过程中，还可以融入其他新颖的教学方法和教学内容，提升医患沟通能力培训的内涵和维度，使得医患沟通能力的培训更为有效。

对于教学医院的医生而言，既要扮演在一线从事医疗工作的临床医务工作者，也要承担临床课程教学任务，此时不仅是医患沟通培训的受训者，更是医患沟通实践的传道者，是医患沟通培训得以赓续不断的关键桥梁。因此，作为教学医院的医生，一方面需要在日常的医疗工作中加强自身的医患沟通素质建设，主动汲取各类医患沟通培训课程的养分并付诸实践，还要从日常实践中不断总结，将心得体会凝练升华后传授给更年轻的临床医学生。从这个角度来看，在临床教学中加强医患沟通培训是促进临床医生整合医患沟通实践和理论的重要契机。而对于临床医学生而言，从开始学习临床课程就必须树立起终生进行医患沟通学习的理念，一以贯之整个医学生涯，医患沟通培训只有进行时、没有完成时，是贯穿临床教学和医疗工作全过程的“长期工程”。

4 结语

综上所述，在皮肤科临床教学过程中融入医患沟通能力培训，不仅可以增加实习生临床学习的满意度，提高临床学习质量，还可以调动带教教师的积极性，达到“教学相长”的效果。在教授理论知识和实践技能的同时，可以有效提高实习生的医患沟通能力，提升实习生接诊患者的就医满意度。因此，今后的皮肤科临床教学应当大力推广融合医患沟通能力培训，有助于促进医生在临床工作中的全面发展。