药物洗脱球囊对冠状动脉真性分叉病变分支保护作用研究

卜金钟，戚金威，汪亨通，相亚伟，陈立旻，沈晨晨

安徽医科大学第四附属医院 急诊内科，安徽 合肥 2300111

冠状动脉分叉病变是指冠状动脉主支、分支部位分别或同时存在严重狭窄的病变，其发病率约占冠状动脉介入病例的15%～20%[1]，由于解剖结构复杂，冠状动脉分叉病变的介入治疗难度大，成功率低，再狭窄和并发症的发生率均较高[2]。随着经皮冠状动脉介入技术(percutaneous coronary intervention，PCI)的发展，冠心病的预后已得到极大改善，但冠状动脉分叉病变的介入治疗策略和术式选择仍存在较多争议。目前普遍认为，主支支架植入、分支必要时支架植入是治疗真性分叉病变的最好策略之一，其简化了介入操作的难度，提高了手术的安全性，可显著降低主支再狭窄率[3]。药物洗脱球囊是基于经皮冠状动脉腔内成形术发展起来的一项冠状动脉介入治疗新技术。本研究旨在探讨药物洗脱球囊对冠状动脉真性分叉病变分支的保护作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取安徽医科大学第四附属医院自2018年6月至2020年9月收治的60例冠状动脉真性分叉病变患者为研究对象。纳入标准：年龄>18岁；定量冠状动脉造影分析诊断为分叉病变；分叉病变类型为Lefevre Ⅰ型，即真性分叉病变；分支血管直径≥2 mm。排除标准：急性心肌梗死的急诊冠状动脉介入治疗；术中边支保护失败需要植入支架；靶血管有明确的大量血栓证据；心力衰竭程度符合纽约心脏病学会心力衰竭Ⅳ级；严重心脏瓣膜病；术前6个月内发生过脑梗塞；严重肾功能不全(肾小球滤过率≤30 ml/min)；患有自身免疫组织疾病；严重感染；长期应用类固醇激素和大量非甾体类抗炎药物。将患者随机分为两组，每组各30例。两组患者均行PCI，主支行药物洗脱支架植入，分支分别行普通球囊(普通球囊组)和药物洗脱球囊(药物洗脱球囊组)扩张。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1～2。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料(计数资料)比较/例(百分率/%)

1.2 治疗方法 普通球囊组：选择标准PCI治疗导丝分别进入主支血管及边支血管；选择半顺应性球囊预处理主支血管病变、分支血管病变；分支血管预埋普通球囊，主支血管送入药物洗脱支架；充盈边支血管球囊，再释放主支血管支架，完成主支支架与边支球囊对吻释放；撤出分支球囊，主支支架球囊再次高压扩张或另选非顺应性球囊进行后扩张。药物洗脱球囊组：选择标准PCI治疗导丝分别进入主支血管及边支血管；选择半顺应性球囊预处理主支血管病变、分支血管病变；药物洗脱球囊于边支血管释放(45～60 s)，后球囊预埋分支血管；主支血管送入药物洗脱支架；充盈边支血管球囊，再释放主支血管支架，完成主支支架与边支球囊对吻释放；撤出分支球囊，主支支架球囊再次高压扩张或另选非顺应性球囊进行后扩张。PCI成功标准为血流TIMI分级Ⅲ级，残余狭窄<30%。术后对两组患者进行抗血小板聚集治疗。

表2 两组患者一般资料(计量资料)比较

1.3 观察指标 术后即刻和术后6个月两组患者均行冠状动脉造影复查，记录分支血管管腔最小直径和直径狭窄率。术后12个月进行门诊或电话随访，评定患者有无心绞痛及其程度[心绞痛视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)评分]，观察主要心血管不良事件(心源性死亡、心肌梗死、靶病变血运重建)发生情况。

2 结果

2.1 两组患者冠状动脉造影结果比较 术后即刻，两组患者的分支血管管腔最小直径、直径狭窄率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，药物洗脱球囊组的分支血管管腔最小直径大于普通球囊组，直径狭窄率低于普通球囊组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者冠状动脉造影结果比较

2.2 两组患者随访结果比较 术后12个月内，普通球囊组和药物洗脱球囊组分别发生心绞痛5例(16.7%)和2例(6.7%)，差异无统计学意义(P>0.05)；药物洗脱球囊组的心绞痛VAS评分低于普通球囊组[(1.06±0.33)分比(1.31±0.29)分]，差异有统计学意义(P<0.05)。普通球囊组发生心源性死亡1例、心肌梗死3例、靶病变血运重建4例，主要心血管不良事件发生率为26.7%(8/30)；药物洗脱球囊组发生心肌梗死1例、靶病变血运重建1例，主要心血管不良事件发生率为6.7%(2/30)。药物洗脱球囊组主要心血管不良事件发生率低于普通球囊组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

冠状动脉分叉病变主要包括左主干、前降支-对角支、回旋支-钝缘支及右冠状动脉后三叉病变等。真性分叉病变范围累及主干分叉处及其邻近部位，还有分支血管的开口处，常表现为主支血管和分支血管开口狭窄>50%。分叉位置各异，血管角度、直径、斑块负荷不同，且术中解剖结构随着血管夹层、斑块迁移而改变，因此，冠状动脉分叉病变介入治疗操作复杂、难度大、风险高、预后差。分叉病变的介入治疗策略和术式选择目前仍存在较多争议。

药物洗脱球囊可以在不植入永久性假体的情况下释放抗增殖药物，其在球囊膨胀时可迅速将抗细胞增殖药物转移至病变血管，使药物被冠状动脉组织吸收，有效避免血管再狭窄，并对血管内膜起到有效的保护作用。与药物洗脱支架和金属裸支架相比，其在血管中无植入物留置，发生后续炎症反应和正性重塑的风险较低。药物洗脱球囊的出现为冠状动脉疾病的治疗提供了新的选择[4]。一项研究纳入了28例冠状动脉分叉病变患者，主支和侧支均采用药物洗脱球囊治疗，根据必要性支架植入原则，主支扩张治疗后植入金属裸支架，分支视扩张治疗后的血管情况再决定是否植入支架，结果显示，所有手术均取得成功，30 d随访无主要心血管不良事件发生，9个月随访出现支架内再狭窄3例、支架内血栓1例、靶病变血运重建1例，在边支植入金属裸支架的患者比单纯药物洗脱球囊治疗的患者晚期管腔丢失更高[5]。这提示，药物洗脱球囊对于分叉病变的介入治疗具有优越性。Stella等[6]对冠状动脉造影显示病变只在侧支(内径处在2.0～3.5 mm)开口处狭窄的64例患者随机进行药物洗脱球囊和普通球囊治疗，结果显示，在晚期管腔丢失和再狭窄率方面，药物洗脱球囊组均优于普通球囊组，这表明，药物洗脱球囊比普通球囊在分叉病变的治疗中更具优势。但也有研究显示，药物洗脱球囊和金属裸支架联合应用的临床效果差于普通球囊和药物洗脱支架联合应用[7]。Schulz等[8]完全采用药物洗脱球囊治疗分叉病变，39例分叉病变患者主支和分支均只进行单纯药物洗脱球囊治疗，不予支架植入，经过4个月的随访，结果显示，所有患者均无心肌梗死及死亡发生，主要心血管不良事件发生率仅为7.7%。这进一步证实了单纯药物洗脱球囊治疗冠状动脉原位病变可显著增加晚期管腔直径[9]。

综上所述，在对冠状动脉真性分叉病变患者行介入治疗时，应用药物洗脱球囊的临床效果显著，其可有效扩张病变分支血管，增大分支血管管腔最小直径，降低直径狭窄率，减少术后主要心血管不良事件。