穴位贴敷治疗扩张型心肌病心力衰竭利尿剂抵抗临床效果观察

刘红霞，鲁彦辉，张 欣，杨 荷，申思龙，白春雨, 马 宁

1.石家庄长城中西医结合医院 心内三科，河北 石家庄 050035;2.北部战区总医院 干部病房一科，辽宁 沈阳 110016

利尿剂抵抗是心力衰竭治疗过程中较为棘手的问题，一旦利尿剂抵抗，心力衰竭患者往往会出现临床症状缓解不明显，以及住院心力衰竭恶化率、出院死亡率、再住院率升高等[1]。多项研究表明，中医治疗心力衰竭利尿剂抵抗的效果确切，可改善患者心功能[2-4]。中医外治疗法中的穴位贴敷简单有效，成本低廉，是临床许多慢性疾病的常用治疗手段[5-6]，而很多穴位与利水相关[7-8]。因此，本研究观察穴位贴敷治疗扩张型心肌病心力衰竭利尿剂抵抗的临床效果，以期为临床治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取石家庄长城中西医结合医院自2018年9月至2020年2月收治的72例扩张型心肌病心力衰竭利尿剂抵抗患者为研究对象。纳入标准：符合扩张型心肌病心力衰竭诊断标准[9]；每日静脉呋塞米剂量≥80 mg或应用相当于上述呋塞米日剂量的利尿剂，但仍不能达到合适的尿量[0.5～1.0 ml/(kg·h)]；慢性心力衰竭心功能Ⅲ～Ⅳ级；年龄25～75岁；可以配合治疗方案并坚持完成7 d的治疗。排除标准：存在精神疾病；过敏体质；妊娠及哺乳期妇女；合并严重肝肾功能损害；合并严重心律失常；应用免疫抑制剂。将患者随机分入A组和B组，每组各36例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组均接受常规对症治疗[10]：限制水钠摄入，控制血压，预防和控制感染；根据患者具体情况用药，主要包括血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、安体舒通、呋塞米或托拉塞米、多巴胺等。B组在此基础上接受穴位贴敷：选取神阙、水分、肾俞(双侧交替)、阴陵泉(双侧交替)4个穴位，将芫花、甘遂、大戟各等份研磨成粉，以姜汁调成泥状贴敷；7 d为1个疗程，贴敷药物每日更换1次。

1.3 观察指标 比较两组的治疗有效率，以及治疗前后的尿量和氨基末端脑钠肽前体(N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平。治疗效果评价[11]：显效，心功能改善至少2级；有效，心功能改善至少1级；无效，心功能无改善，甚至加重。

有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 两组治疗有效率比较 A组显效6例，有效18例，无效12例，有效率为66.7%(24/36)；B组显效11例，有效19例，无效6例，有效率为83.3%(30/36)。B组治疗有效率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组治疗前后尿量和NT-proBNP水平比较 治疗前，A组和B组尿量分别为(643.90±108.34)ml和(637.60±113.23)ml，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，A组和B组尿量分别为(1 587.73±270.03)ml和(1 840.92±316.30)ml，均多于治疗前，且B组多于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前，A组和B组NT-proBNP分别为(7 988.32±1 465.67)pg/ml和(8 230.68±1 563.32)pg/ml，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，A组和B组NT-proBNP分别为(2 677.43±594.68)pg/ml和(2 068.24±313.65)pg/ml，均低于治疗前，且B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

扩张型心肌病是一种以心脏扩大和心肌收缩功能降低为特征的异质性心肌病，往往会发展为难治性心力衰竭[12]，利尿剂抵抗是这一临床阶段常见的棘手问题。利尿剂抵抗是指在存在心源性水肿的情况下，大剂量利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态[13]，或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制体液潴留和淤血症状[14-15]。西医应对利尿剂抵抗的策略多是增加利尿剂的剂量、联合用药、改变用药途径等，但对部分患者收效甚微。一旦出现利尿剂抵抗，患者的住院心力衰竭恶化率、出院死亡率、再住院率均将明显升高。

穴位贴敷又称“天灸”“自疚”等，是中医常用的外治疗法[16]。该疗法通过经络与药物的双重作用，疏通经络气血，调理脏腑阴阳，从而达到防治疾病的目的。清代外治大家吴尚先在《理瀹骈文》中详细描述了贴敷药物“切于皮肤，彻于肉里，摄于吸气，融入渗液”，并直达病所，以达到调和阴阳、祛邪扶正之功，使机体功能恢复正常[17]。赵启等[18]观察了真武汤巴布剂外用联合西药治疗慢性心力衰竭阳虚水泛证的临床效果，结果显示，联合组的疗效优于西药单用组，且NT-proBNP、6 min步行试验距离均改善更为明显。杜鸿瑶等[19]采用中药、针灸、穴位贴敷联合西药的中西医结合方法治疗阳虚血瘀型慢性心力衰竭，结果显示，中西医结合治疗组有效率高于单纯西药组，左室射血分数、明尼苏达生活质量评分、SF-36生命质量评分等改善程度也优于单纯西药组。

很多穴位与利水相关，有学者通过穴位贴敷治疗肝硬化腹水，取得了很好的临床效果[8]。本研究选取神阙、水分、肾俞(双侧交替)、阴陵泉(双侧交替)4个穴位进行贴敷，所选穴位均有主治水肿、小便不利之功效。本研究中的贴敷药物以《伤寒论》中《十枣汤》为基础，选择芫花、甘遂、大戟，功用为功逐水饮，主治悬饮、实水。方中甘遂善行经隧水湿，大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，三药峻烈，各有专攻，合而用之，其逐水饮、除积聚、消肿满之功甚著，经隧脏腑胸胁积水皆能功逐。现代药理研究也证实，芫花、甘遂、大戟具有泻下作用，且大戟、芫花还有利尿作用[20]。

综上所述，穴位贴敷治疗扩张型心肌病心力衰竭利尿剂抵抗临床效果佳，可有效缓解患者症状，促进排尿，改善心功能。