急性冠脉综合征三支病变患者心电图表现

郑晓斌，严明，宋磊，王瑞英

急性冠状动脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，三支血管病变是ACS最严重类型。三支血管病变累及的缺血心肌范围较大，更易造成心室舒缩功能减退从而诱发心力衰竭及心律失常，故对其正确诊断与危险分层至关重要。心电图作为一种简单易行且可早期评估ACS病情的工具已被临床医师认可，不同于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）明显的ST段抬高表现，非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）表现为多导联ST-T异常、特殊导联aVR形态的改变及其他心电指标异常[1-3]，并且由于多支冠状动脉（冠脉）病变造成心电活动互相抵消或伪正常化，部分患者心电图无明显改变而被延误诊治[4]。既往研究对象多针对三支病变NSTEMI患者，而本研究旨在评估不同类型ACS三支病变心电图表现。

1 资料与方法

1.1 研究对象入选2019年3月～9月于山西医科大学第二医院行冠脉造影的ACS患者241例，ACS类型包括STEMI与ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS），后者包括不稳定型心绞痛（UAP）与NSTEMI[5,6]。以下条件予以排除：①其他心脏类型与各脏器疾病：心肌炎，心包炎，心肌病，先天性心脏病，变异性心绞痛，心脏瓣膜中度以上狭窄与关闭不全，脑卒中及肺栓塞；②心脏正常除极顺序改变：患者入院前服用Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类抗心律失常药物，束支、分支传导阻滞，心室预激，全程起搏器节律。该研究方案经我院伦理委员会批准，所选患者均知情同意。

1.2 心电图诊断标准查阅患者住院病志，选取冠脉造影术前心绞痛发作时的心电图，若无，则选距术前时间最近的心电图。按走纸速度25 mm/s，定标电压10 mm/mV记录心电图，各心电指标诊断标准如下，异常Q波：aVR导联除外的其余导联Q波持续时间≥0.03 s，幅度超过同导联R波幅度的1/4；异常ST：以相邻两个QRS波的TP段作为水平基线，若TP段不在水平线上，则以邻近两个QRS波起点连线作为水平参考基线，ST异常自QRS波结束J点后0.06～0.08 s测量，ST段压低指ST段水平型或下斜型低于基线≥0.05 mV，ST段抬高指ST段高于水平基线0.10 mV；T波异常：T波振幅在-0.1～0.1 mV间称T波低平，倒置幅度大于-0.1 mV称T波倒置，振幅大于0.1 mV称T波直立；全部肢体导联电压低于0.5 mV或全部胸前导联电压低于1.0 mV称低电压；R波递增不良包括R波递增不足或逆递增：RV3＜3 mm，RV2＜RV3为R波振幅递增不足，若RV2＜RV1及（或）RV3＜RV2及（或）RV4＜RV3及（或）RV4＜3 mm即为R波逆递增；V1或V2导联T波振幅大于V5或V6导联T波幅度为TV1/TV2＞TV5/TV6；aVR导联中T波振幅＞0 mm为T波直立[7]，ST段高于基线0.05 mV为ST段抬高[8]。

1.3 冠脉造影结果评估经桡动脉或股动脉途径，采用多功能造影导管多体位投射，由两位以上具有冠脉介入职称的专家评估血管狭窄情况。单支病变（1-VD）、双支病变（2-VD）、三支病变（3-VD）分别指冠脉系统三大主要分支包括左前降支、左回旋支、右冠脉其中一支、两支或三支均狭窄程度≥50%，左主干（LM）狭窄≥ 50%定义为左主干受累，LM受累合并三大分支其中一支、两支、三支狭窄分别称LM-1VD、LM-2VD、LM-3VD病变，所有冠脉分支命名按照Gensini[9]积分系统。入选患者冠脉分支病变临床类型见图1。

图1 研究入选ACS患者临床类别及冠状动脉病变类型分布

1.4 统计学方法采用IBM SPSS 22.0软件进行数据处理和分析。计量资料以（±s）表示，符合正态分布的两组间比较采用t检验，若不符合正态分布，使用Mann-Whitney U检验；多组间比较采用单因素方差分析。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 NSTEMI-ACS患者3-VD与LM病变12导联ST-T形态与异常Q波形态分布UAP和NSTEMI患者3-VD与LM病变心电图表现为多数导联ST-T异常，ST段压低与T波异常集中在V4～V6、Ⅰ、Ⅱ导联，V1、aVR导联则表现为ST段抬高，后者直立T波明显，而异常Q波无特殊改变（表1，图2～3）。

2.2 NSTEMI-ACS患者1～3-VD与LM病变其余心电指标比较UAP和NSTEMI患者中，LM、2-VD、3-VD组异常ST、异常T波及TV1/TV2＞TV5/TV6数较1-VD组多，差异有统计学意义（P均＜0.01）；LM与3-VD组aVR导联ST段抬高与T波直立占比多于1-VD组，与2-VD组相比，3-VD组aVR导联ST段抬高数、3-VD与LM组T波直立数增多，差异均有统计学意义（P均＜0.05），其余指标四组之间比较无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 STEMI患者3-VD组与非3-VD组心电指标比较STEMI患者3-VD组侧壁V6、I、aVL导联ST段抬高数多于非3-VD组，ST段抬高、异常T波、aVR导联T波直立、低电压占比3-VD组较非3-VD组多，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；3-VD组与非3-VD组比较，心肌梗死部位更易发生在广泛前壁同时合并高侧壁与下壁，而前壁心肌梗死非3-VD组多于3-VD组，差异具有统计学意义（P＜0.05），其余心肌梗死部位两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表3，图4）。

2.4 STEMI患者3-VD组与非3-VD组冠脉造影结果比较STEMI患者中，3-VD组≥50%狭窄的右冠、回旋支数量多于非3-VD组，且3-VD患者右冠与回旋支狭窄程度更重差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

2.5 L M 与3-V D 患者胸痛期间典型心电图NSTEMI中LM与3-VD患者胸痛发作期间均表现为V4～V6、I、aVL导联ST段压低，伴aVR导联ST段抬高，症状好转后ST-T大致正常（图5～6）。

3 讨论

ACS三支病变类型狭窄血管数量多、心肌缺血范围广，更易发生严重心脏不良事件，心电图是检测此类患者的首要手段。有文献指出，三支血管病变患者虽有固定狭窄的冠状动脉，但一般同时具备较丰富的侧支循环，静息状态下由于心肌氧供需尚平衡或慢性持续心肌缺血状态下异常心电活动相互抵消，往往缺乏明显的心肌缺血症状与心电图特定的ST-T改变。然而，本研究分别以除外LM病变的三支病变患者与LM病变患者为研究群体，发现此类患者具有特征心电图改变：即ST段压低以V4～V6、Ⅰ、Ⅱ导联压低最常见，而V1、aVR导联ST段抬高，平均异常ST-T数量为5个，且与单支病变比较有统计学意义。考虑即使广泛的心肌缺血通常由血管严重狭窄引起，但在能够产生对立的心电损伤区域，由于冠脉狭窄比例、不同部位心肌缺血程度及病理状态的差异，抑或是损伤区距离心外膜胸壁不同，不会产生绝对完全的心电向量抵消。既往研究也支持三支病变患者存在心电图异常改变。韩霏等以三支血管病变患者为研究对象，发现心功能不全组QRS时限、QTc时限均较正常组显著延长[1]，Anto等发现静息型心绞痛三支病变患者，症状未发作时，心电图仍可记录到ST-T异常，胸痛发作时，ST-T改变多表现为V4～V6、Ⅰ、Ⅱ导联ST段明显压低，V1、aVR导联ST段抬高，这种组合同样也可在LM病变时出现，其预测三支冠脉或LM病变的阳性预测值与阴性预测值分别为78%与62%，而当总ST偏移量改变幅度＞12 mm时，阳性预测值可增加至86%[10]。Atie入选的127例LM狭窄的患者，三支病变占比50%，心电图ST-T异常数在胸痛发作期间可达6.4个，同时提出LM病变模式：V3～V6导联ST段压低伴V1、aVR导联ST段抬高，其中以V4导联ST段压低幅度最大[11]。

表1 三支病变患者心电图特征分析（n，%）

图2 UAP与NSTEMI患者三支病变心电图各导联ST段、T波形态频率直方图及异常Q波数

图3 UAP与NSTEMI患者左主干病变心电图各导联ST段、T波形态频率直方图及异常Q波数

表2 NSTE-ACS患者1～3VD与LM病变组心电指标比较

表3 STEMI患者3-VD组与非3-VD组心电指标比较

图4 STEMI患者3-VD与非3-VD组各导联ST段抬高数百分比比较

表4 STEMI患者3-VD组与非3-VD组冠脉造影结果比较

图5 LM患者心电图表现

图5 NSTEMI 3-VD患者心电图表现

心电图中aVR导联位置特殊，呼吸因素、电极与心脏位置对其影响较小，电轴指向右上极，近乎与整体心脏除极综合向量平行但相反，可敏感地反映心脏除极向量的微小变化，其T波形态对冠心病临床价值已得到广泛认可[12]。本研究中，NSTE-ACS三支与左主干病变组较单支病变组患者aVR导联T波直立更加常见，在STEMI患者中也得出同样结果，与国外研究相符。Separham等评估了400例NSTEMI患者的aVR导联T波形态，发现与T波倒置组相比，T波直立组左室射血分数更低，且T波直立能够独立预测三支病变或左主干病变[13]。Ayhan在对196例前壁STEMI患者的研究中指出，aVR导联T波直立与三支血管病变、患者高龄及较长住院时间相关，是预测院内住院死亡的独立危险因素[14]。提示三支病变患者因缺血导致心肌复极能量不够而影响T波形态，可为医师早期提供心肌供血不足信息。

既往研究三支病变心电图多集中在NSTEMI患者身上[15]，本研究首次在STEMI患者中对比了三支病变与非三支病变患者的心电图特征与冠脉造影，发现三支病变患者侧壁aVL、Ⅰ、V6、导联ST段抬高更常见，ST-T异常数、广泛前壁合并其他部位心肌梗死与低电压占比更多。研究表明，aVL导联ST段改变在急性前壁STEMI中受左前降支（LAD）类型和狭窄部位的影响，非包绕LAD类型中，ST段抬高说明存在左前上方损伤向量，提示狭窄位于LAD近段；而当心尖包绕型LAD远端闭塞时，部分波及的下壁心肌梗死产生的向下梗死向量aVL导联ST段压低或甚至不偏移，后者也可出现在心尖包绕型LAD近段闭塞的情况下，理由是广泛前壁与下壁心肌缺血造成的损伤向量相互抵消，此时，下壁与aVL导联ST段均改变甚微，临床医师容易被较少ST段抬高数目而忽略这种更大范围的心肌梗死[16,17]。本研究冠脉造影提示STEMI三支与非三支病变组LAD不同位置狭窄程度无明显差异，但三支病变组右冠、回旋支动脉病变占比及狭窄程度更大，考虑侧壁导联ST段抬高与此有关，可能解释如下：右冠的左室后支分支和左回旋支主要供应左室的前下侧壁与高侧壁，这些血管狭窄时可造成侧壁心肌梗死，此时意味着广泛左心室腔心肌坏死，更易造成三支病变低电压表现。国内外研究表明，Ⅰ合并aVL导联ST段抬高、低电压是预测心肌梗死短期预后的指标[18,19]。

综上所述，UAP与NSTEMI三支病变、左主干病变心电图多表现为V4～V6、Ⅰ、Ⅱ导联ST段压低伴随aVR导联ST段抬高的心电图模式；STEMI三支病变ST段抬高导联数较多，易合并侧壁心肌梗死。但存在以下局限性：aVR导联ST段抬高在不同类型STEMI患者中检出率不同，所代表临床意义也不同，如下壁STEMI中aVR导联ST段抬高预示心源性休克[20]，而本研究未做统计；此外也未对患者进行临床事件的随访。