冠状动脉侧支循环在急性心肌梗死的发生率、预测因素及预后研究

呼日乐巴特尔，吴红丽，刘雪婷，杨志鹏，王洪军

冠状动脉（冠脉）侧支循环是机体在严重的血管狭窄或阻塞时的一种生理调节过程，以期恢复缺血区域的血供[1]。冠脉发育良好的侧支循环为缺血区域提供血供，尽可能维持心肌的低代谢状态，降低心肌损伤，保留冬眠心肌，降低心肌坏死，改善左室功能。研究证实高血压、吸烟、口服他汀类药物和Gensini积分是影响冠脉侧支循环形成的相关因素[2]。目前国内外学者关于冠脉侧支循环对急性心肌梗死（AMI）患者临床预后的研究所取得的结果不尽相同。Kim等研究表明良好的冠脉侧支循环可显著改善患者心肌存活力[3]。荟萃分析显示冠脉侧支可以减轻心肌损伤，但对左心室收缩功能和长期预后无影响[4]。ACUITY研究证实冠脉侧支循环的存在未能带来相应的保护作用，反而增加病死率，同时证实侧支循环是经皮冠脉介入术（PCI）后靶血管再次血运重建的危险因素[5]。对于AMI患者，其侧支循环的发生率、预测因素及其对预后的影响仍不清楚。本研究试图探讨AMI侧支循环的发生率、预测因素及其对预后的影响，为AMI患者临床管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组连续入选自2015年1月至2019年1月就诊于内蒙古民族大学附属医院心血管内科，明确诊断为AMI并成功接受PCI的患者1155例，失访30例，最终1125例患者纳入本研究，其中男性552例，女性573例，年龄42～75岁，平均年龄（65.5±10.8）岁。依据Rentrop分级法分为侧支循环良好组（181例）和侧支循环较差组（944例）。纳入标准：①年龄18～75岁；②明确诊断为AMI的患者，包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），其诊断依据为2016年中华医学会心血管病分会指定的指南[6,7]；③无PCI禁忌症，并于本次住院期间行罪犯血管的介入治疗；④预期寿命大于1年；⑤对该研究知情理解，能够接受随访研究至1年；⑥来诊STEMI患者在急诊手术时间窗内（发病12 h内）。排除标准：①合并严重并发症的AMI（机械性并发症、急性左心衰、反复发作性恶性心律失常、心脏骤停、心源性休克等）；②左主干病变；③来诊STEMI患者发病大于12 h；④手术出现严重的并发症患者（冠脉穿孔、严重的夹层等）；⑤陈旧型心肌梗死患者；⑥既往行外科搭桥术后患者；⑦院内死亡患者；⑧拒绝参加随访研究患者。该研究得到内蒙古民族大学附属医院伦理委员会的批准，所有患者均在手术前签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 介入治疗所有患者行介入手术入路常规采用桡动脉，如有必要由术者决定手术入路。术中使用标准剂量普通肝素抗凝治疗（100 IU/kg），每1 h补充肝素2000 U，根据手术情况术者决定是否使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（GPI）。术者根据手术情况决定是否使用血栓抽吸和冠脉内给予溶栓药。

1.2.2 药物治疗所有患者在术前常规给予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg（或替格瑞洛80 mg）负荷量，之后阿司匹林100 mg 1/d，氯吡格雷75 mg 1/d（替格瑞洛90 mg 2/d）口服。所有患者均口服阿托伐他汀或瑞舒伐他汀进行调脂治疗。

1.2.3 临床资料详细记录患者的心绞痛发病时间、既往病史（高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸血症、吸烟等）及实验室检查指标[心肌损伤标记物、血脂、血尿酸（UA）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）等]。冠脉造影以标准Judkins法依次行左右冠脉造影，常规多体位投照，以确定显示病变的最佳体位及侧支循环血管显影最佳体位。冠脉狭窄程度和侧支循环的评价由两名经验丰富的介入病学专家进行评判。侧支循环的评价依据Rentrop分级方法[8]，Rentrop分级标准：0级，没有任何可见的侧支循环；1级，侧支循环可以充盈罪犯血管的分支；2级，侧支循环可以部分充盈罪犯血管的主干；3级，侧支循环可以完全充盈罪犯血管的主干）。其中侧支循环差定义为0-1级，侧支循环良好定义为2～3级。

1.2.4 随访研究所有入组患者均在1、3、6、12个月行随访。随访方式包括门诊随访和电话随访。详细记录患者主要不良心脑血管事件（MACCE），MACCE定义为：全因死亡、靶血管再次血运重建（TVR）、再发心肌梗死（MI）、心力衰竭及脑卒中。

1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS 20.0统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。分别采用单变量回归模型对以下各协变量进行分析：年龄、男性、目前吸烟、体质指数（BMI）、糖尿病、高血压、心绞痛病程、SYNTAX评分、低密度脂蛋白（LDL-C）、总胆固醇（TC）、UA。对单变量模型显示与侧支循环显著相关的协变量进行多变量logistic多因素回归分析，以确定AMI侧支循环的独立预测因子。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较两组患者之间的年龄、性别、BMI、高血压比例、心绞痛病程、左心室射血分数（LVEF）、肾小球滤过率（eGFR）、LDL-C、UA、NT-proBNP、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、cTnI、氯吡格雷、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、他汀无统计学差异（P均＞0.05）；侧支循环良好组患者糖尿病（23.2%vs.35.2%，P=0.002）和吸烟比例（26.5% vs.37.3%，P=0.005）显著低于侧支循环较差组，侧支循环良好组心绞痛病程显著长于侧支循环较差组[（6.5±3.8）月 vs.（4.2±2.5）月，P=0.024）]（表1）。

2.2 手术相关资料两组患者在桡动脉入路、股动脉入路、造影剂剂量、手术时间、罪犯血管、支架长度、支架数量、替罗非班使用比例、低分子肝素使用比例等方面比较均无显著差异（P均＞0.05），但侧支循环良好患者SYNTAX评分更高（39.3±14.8 vs.32.2±12.6，P=0.039），PCI相关心肌梗死发生率更低（17.7% vs.26.7，P=0.011），其慢血流/无复流发生率更低（16.6%vs.23.8%，P=0.033）（表2）。

2.3 随访1年期间两组患者心功能与主要不良心脑血管事件的比较随访至1年，尽管在全因死亡、MI、脑卒中、TVR方面两组无显著差异（P＞0.05），侧支循环良好组心力衰竭发生率（13.8% vs.22.1%，P=0.012）和总MACCE（34.3% vs.48.3%，P=0.001）显著低于侧支循环较差组（表3）。

2.4 良好侧支循环的预测因素使用单因素分析年龄、男性、目前吸烟、BMI、糖尿病、高血压、心绞痛病程、SYNTAX评分、LDL-C、TC、UA与侧支循环形成良好之间的关系；经单因素分析吸烟、BMI、糖尿病、高血压、心绞痛病程、SYNTAX评分与侧支循环形成良好相关，进入多因素分析模型（表4）。经多因素分析证实目前吸烟（OR=1.329；95%CI：1.029～3.917，P=0.028），糖尿病（OR=2.266；95%CI：1.326～3.924，P=0.044）是侧支循环发育良好的不利预测因素，心绞痛病程（OR=0.769；95%CI：0.567～0.928，P=0.031），SYNTAX评分（OR=0.801；95%CI：0.608～0.937，P=0.046）是侧支循环形成良好的独立预测因素（表5）。

表1 两组间临床特征比较

表2 两组间手术相关资料比较

表3 随访1年两组患者心功能与MACCE的比较（n，%）

表4 影响侧支循环形成的单因素分析

表5 影响侧支循环形成的多因素分析

3 讨论

本研究试图系统探讨AMI患者良好侧支循环形成的发生率、预测因素及其对预后的影响。研究证实AMI患者侧支循环发育良好患者具有较低的吸烟比例、糖尿病比例，较高的SYNTAX评分和较长心绞痛病程，其PCI相关心肌梗死和慢血流/无复流发生率更低，目前吸烟、糖尿病、心绞痛病程和SYNTAX评分是其独立预测因素。

冠脉侧支循环形成因素及其对患者预后影响一直是国内外学者研究的热点。目前国内外多项研究表明冠心病的危险因素，包括吸烟、糖尿病、高血压、高血脂等，可引起内皮功能的损伤进而降低血管内皮生长因子的生成与释放，从而不利于侧支循环形成[9]。本研究发现，侧支循环形成良好患者吸烟和糖尿病比例显著低于较差组。既往有学者研究证实严重冠脉狭窄或多支病变是侧支循环发育良好的预测因素[10]，Gensini评分是侧支循环形成不良的预测因素[11]。本研究证实高SYNTAX评分是侧支循环发育良好的预测因素，推测可能是因为严重的冠脉血管狭窄引起机体代偿性的侧支循环的开放，从而形成的一种机体自我保护。但是有学者也提出高血压、吸烟和高血脂促进冠脉侧支循环的形成[12]。研究者认为高血压患者出现心肌肥厚，而肥厚心肌中冠脉间的吻合增加和侧支管腔更大，另一方面是高血压患者因血压升高，使得冠脉与病变血管远端之间的压力差增大，促进侧支循环的开放[12]。国内游学者报道中性粒细胞/淋巴细胞比值增高与冠脉侧支循环形成不良相关[13]。本研究发现吸烟是影响侧支循环形成的危险因素而非保护性因素，推测吸烟可引起内皮功能的损伤进而降低血管内皮生长因子的生成与释放，从而不利于侧支循环形成[14]。本研究未发现高血压与高血脂与侧支循环的相关性，未来需要进一步深入研究。国内学者研究发现心绞痛病程大于3个月是侧支循环形成的良好预测因素[15]，与既往研究相似，本研究发现心绞痛病程是侧支循环形成的预测因素，推测长时间心绞痛即心肌缺血，机体做出的自我保护性改变。

尽管理论上良好的侧支循环可降低心肌损伤，改善心功能及远期预后，但是研究结果也不尽相同。有学者研究证实STEMI再灌注治疗后，术前存在良好的侧支循环可显著改善长期生存率，降低MACCE[16]。Baris等发现术前缺乏良好的侧支循环是右冠闭塞的急性下壁心肌梗死患者院内死亡率的独立预测因子[17]。国内学者也发现存在侧支循环患者PCI后患者心肌损伤标记物更低，提示侧支循环可起到良好的心肌保护作用[18]。但是一项纳入5412例急性冠脉综合征患者的研究，经过多变量调整，发现侧支循环并未对患者预后造成影响[3]。国内有学者研究表明侧支循环对于冠脉慢性完全闭塞性病变（CTO）患者心肌存活范围与左心室射血分数不具有明显的相关关系[19,20]，本研究发现良好侧支循环患者PCI后慢血流/无复流的发生率较低，且术后其PCI相关的MI发生率较低，术后长期随访心功能改善更明显。尽管侧支循环形成良好患者全因死亡率、MI、卒中、TVR无显著差异，但是侧支循环良好的患者总MACCE事件显著降低，且其心衰发生率显著降低。AMI患者良好的侧支循环可降低患者术中心肌损伤，同时良好的侧支循环患者具有更多的存活心肌，两者相互作用，促进远期心功能的恢复，进而改善患者预后。

考虑既往研究入选对象不同，患者基础状态不同，合并疾病不同，对侧支循环的定义特别是有意义的侧支循环定义不同，或者良好的侧支循环患者本身就是冠脉复杂病变患者，其侧支循环可能的临床获益被抵消，故而得到的结论不尽相同。因此，积极开展该领域的研究，探讨侧支循环在AMI患者中的作用，对于指导临床治疗具有重要意义。