三Endobutton 袢钢板和锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的疗效比较

李孔健 黄芳

肩锁关节脱位是一种常见的运动损伤，多用Rockwood 分型［1］。对Rockwood Ⅲ-Ⅴ型，因为喙锁韧带完全性断裂，保守治疗效果差，需要手术治疗［2］。AO 锁骨钩板固定为最常用术式，但出现多种并发症。Endobutton 袢钢板治疗肩锁关节脱位逐渐。包括带袢双Endobutton 钢板、不带袢双En⁃dobutton 钢板Orthocord 线捆绑 式、带袢双Endobut⁃ton 钢板联合使用锚钉技术医治肩锁关节脱位和关节镜协助行带袢Endobutton 钢板医治肩锁关节脱位等在临床得到了应用［3］。本研究回顾性分析2015 年2 月～2019 年12 月 采 用 三 张 袢 钢 板 医 治Rockwood Ⅲ-Ⅴ型肩锁关节脱位的临床资料，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 诊断符合肩锁关节提示完全脱位标准［4］。（1）纳入标准：①病例分型为RockwoodⅢ-Ⅴ型；②受伤时间在2 周内的新鲜脱位；③患者随诊过程最少9 个月；④术后能遵从医嘱行肢体功能锻炼者。（2）排除标准：①开放性损伤；②合并肩部骨折损伤及浮肩损伤；③合并腋动静脉及臂丛神经损伤；④有影响术后肩关节功能评定的肩部疾病或肩部手术史；⑤不能配合治疗及随诊。2015 年2 月-2019 年12 月广东省阳江市人民医院创伤骨科收治符合研究要求的肩锁关节脱位患者66 例，从受伤到手术开始时间为1-8 天，平均3.8 天。其中男36 例，女性30；年龄16-68 岁，中位年龄35.3 岁。采用三张Endobutton 袢钢板治疗33 例（A 组），采用经典的锁骨钩钢板治疗33 例（B组）。两组性别、年龄及术前Constant 评分均无统计学差异，P 均＞0.05，资料具有可比性。

1.2 手术方法 A 组：采用三Endobutton 袢钢板手术。患者仰卧或沙滩椅位，采用臂丛麻醉或插管全麻，头偏向健侧，垫高患肩，在喙突处纵向行切口2 cm，在锁骨远端小切口约3 cm，显露肩锁关节，去除破损的关节囊内组织。通过肩峰外侧向锁骨远端临时克氏针固定。使用定位器，导针入口定位在锁骨外侧端内侧3.5 cm 处锁骨上表面前后中点处，出口为喙突底部中点，4.0 mm 空心钻头开孔，测量所需要袢的长度。并在锁骨远端内侧2 cm 处锁骨上表面前1/3 点处行2.5 mm 钻头开孔。取合适型号的Endobutton 袢钢板。在带袢钢板的第1 孔及第4 孔中穿过2 条紫色的Orthcord线，在第2 孔及第3 孔穿过1 条蓝色的Orthcord线。取7 号丝线穿过袢钢板的袢行引导。使用细钢丝对折，从锁骨内侧孔表面进入置入喙突下方，导出袢的引导线一条及1 根2 股蓝色的Orthcord 线穿出锁骨内侧孔表面。再用细钢丝从锁骨外侧孔表面导出2 根4 股紫色Orthcord 线。取无袢Endo⁃button 钢板一枚置入锁骨内侧孔的袢下，在无袢钢板2、3 孔上行1 根Orthcord 线穿过。旋转无袢钢板使与锁骨横向贴服，将Orthcord 线打结固定无袢钢板于袢下。将1 根2 股蓝色的Orthcord 线通过无袢钢板2、3 孔同样松紧度下打结固定袢，避免上下方钢板术后旋转，使重建锥状韧带。锁骨外侧孔表面导出的2 根4 股紫色Orthcord 线穿入另一枚无袢钢板的2、3 孔，打结后取出临时固定肩锁关节的克氏针，修补肩锁韧带及肩锁关节囊，冲洗止血后逐层缝合。B 组：采用锁骨钩板手术，具体参考文献［5］。

1.3 围手术期处理 术前30 min 及术后使用抗菌素各一次。术后3 周内前臂吊带保护。术后1周可被动下行肩部被动内收外展活动，术后2 周可被动肩部旋转活动，术后3 周可主动行前臂前举及后伸活动，术后4 周可行外展手部爬墙动作，术后6 周可行主动肩外旋及内旋锻炼，术后8 周可患肩部分负重，术后12 周正常负重。术后第2 天复查X 片一次，3、6、9 个月分别复查X 片一次，检查肩锁关节复位是否有丢失及内固定位置是否有松脱。B 组均在术后9 个月行锁骨钩板拆除。拆除后即时及3 个月后均复查X 片。使用Constant评分系统评价肩锁关节功能。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0 统计学软件包进行数据处理。采用t 检验，对A、B 组术前及术后9 个月复查的患者使用了Constant 评分系统及统计分析。P＜0.05 时差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后9 个月Constant 评分比较

Constant 评分系统由疼痛15 分、日常活动10 分、上肢抬高高度10 分、上肢外展的肌力25 分及主动活动40 分（上肢前伸、外展、外旋、内旋各10 分）共100 分。A 组有1 例因脂肪液化经对症处理后伤口愈合，B 组有2 例取出锁骨钩板后3 个月复查X 片见肩锁关节有半脱位，但无影响功能。两组患者术后9 个月Constant 评分见表1。

表1 两组患者术后9 个月Constant 评分比较（n=33，x ± s，分）

2.2 两组患者术前及术后Constant 评分比较 A组33 例术后9 个月Constant 评分均为优；B 组31 例术后9 个月Constant 评分均为优，2 例良，优良率为100%，详见表2。

3 讨 论

肩锁关节垂直稳定性主要依赖于喙锁韧带，其中锥状韧带部分限制了锁骨远端的向后方上移位，其中斜方韧带部分限制锁骨远端的向前上移位。因此喙锁韧带对维持肩锁关节稳定最为重要［6］。

表2 两组患者术前及术后Constant 评分比较（n=33，x ± s，分）

3.1 三张带袢Endobutton 钢板固定术特点 带袢Endobutton 板固定属于弹性固定，有以下特点：（1）微创袢钢板固定，组织相容性好，且不需要行内固定拆除，可避免二次手术。（2）重建喙锁韧带，肩锁关节依靠疤痕粘连愈合，复位后稳定性较锁骨钩版固定高。（3）袢钢板为微创固定喙突及锁骨，不仅避免了肩峰撞击综合征，而且肩锁关节可以微动，不影响肩部活动。（4）经典的双Endobut⁃ton 袢钢板固定仅重建了锥状韧带，在反复术后活动过程中容易引起袢钢板与锁骨间形成滑雪板效益，袢钢板下方锁骨表面骨溶解并囊性变引起慢性疼痛。（5）使用三张Endobutton 袢钢板固定，分别重建了斜方及锥状韧带，将肩关节活动过程中肩锁关节分离力量转变为正压力，可协助维持复位的稳定，避免了双袢钢板固定强度不足的缺点，术后可早期耐受日常的生活活动，避免了肢体肌肉废用性萎缩及关节僵硬［7］。（6）手术操作熟练后在喙突及锁骨上分别小切口操作，手术时间较传统的方法缩短，出血少，手术感染风险低，疼痛反应期短，降低了老年人行肩锁关节脱位手术的风险。本组使用三张Endobutton 袢钢板固定的33 例术后9 个月Constant 评分虽然明显高于锁骨钩板手术固定的33 例，但两组的优良率均达到100%，所有患者均回复到正常的社会生活中。

3.2 三张带袢Endobutton 钢板固定术手术注意事项 （1）小切口暴露喙突，避免损伤喙突基底部内侧的血管神经组织。（2）可先稍过度复位，临时克氏针固定后，再安装带袢的袢钢板，袢在肩部的活动时会形成蠕变，会较前变长，因此袢长度选择较测量的长度短5 mm 为宜。（3）定位是该手术成功的重要因素，在锁骨远端内侧3.5 cm 处锁骨上表面前后中点处及内侧2 cm 处锁骨上表面前1/3点处最接近解剖位置重建喙锁韧带，在2 个孔之间间隔开相应的距离，可避免医源性锁骨骨折及定位不准确而形成袢的切割［8］。（4）术中使用4 mm空心钻头开孔行袢钢板置入，袢钢板穿过锁骨时可行工具辅助推过，不使用传统的4. 5mm 空心钻头，以免钻头过大引起喙突基底部骨折。（5）由于大部分患者肩部疼痛是肩部活动时关节盘嵌顿所引起，如果撕裂严重需要把关节盘清除，部分破裂的需要行修补［9］。

综上所述，与传统方法比较，三Endobutton 袢钢板治疗肩锁关节脱位近期效果明显优于传统的锁骨钩钢板治疗，远期效果需要进一步随访。