皮层肌阵挛持续状态1例☆

张佳 耿建红 祝新莉 李健 刘振兴 张术词 王炎强

肌阵挛（myoclonus）是指由肌肉收缩或抑制引起的突然、短暂、休克样、不自主运动[1-2]。肌肉收缩致正性肌阵挛，肌肉抑制可致负性肌阵挛，其中皮层性肌阵挛是最常见的形式，我国目前对此类疾病报告较少。现对我院收治1例皮层肌阵挛持续状态患者的临床特点及诊疗经过，结合文献复习分析报告如下。

1 临床资料

1.1 发病情况患者，男，67岁，因“四肢抽搐2个月，再发1 d”于2021年1月18日入院。2个月前患者无明显原因及诱因出现意识丧失，呼之不应，伴四肢抽搐、双眼上视、牙关紧闭。共发作2次，每次持续4～5 min症状缓解。2 d后出现间断烦躁不安，言语含糊、饮水呛咳，大小便失禁，于2020年11月28日就诊于我院。诊断为“癫痫（局灶性起源）知觉障碍、运动性肌阵挛发作、局灶性进展为双侧强直-肌阵挛、肌阵挛持续状态”。予左乙拉西坦（0.5 g，每天2次）、苯巴比妥钠（0.1 g肌注，每8 h 1次）、丙戊酸钠泵入（应用7 d后改为丙戊酸钠片0.5 g，每天2次）抗癫痫治疗。患者急性起病，频繁肌阵挛发作，不除外病毒感染所致，遂予阿昔洛韦抗病毒经验性治疗，因患者出现皮疹等过敏反应暂停用。治疗过程中患者仍有肌阵挛发作，遂加用卡马西平、氯硝西泮治疗，抗癫痫治疗后再次出现皮疹，考虑因应用卡马西平不良反应所致，改用拉考沙胺治疗，因日间感困倦、乏力即停用氯硝西泮。20 d后患者症状好转出院。出院后规律服用左乙拉西坦0.75 g每天2次、丙戊酸钠0.5 g每天2次、拉考沙胺100 mg每天2次（见图3）。1 d前患者出现左侧肢体频繁抖动，不能自行行走，无意识丧失及大小便失禁。于2021年1月18日再次入院。

1.2 体格检查体温36.3℃，血压123 mmHg/77 mmHg，神志清，左侧肢体肌力4级，左侧肢体痛温觉减退，余神经系统查体无异常。

1.3 辅助检查入院后完善相关辅助检查,行头颅MRI+MRA+SWI+动态增强+脑干薄层MRI扫描均未见明显结构性异常。血常规、凝血、肝肾功、电解质、血糖、血脂、同型半胱氨酸、甲状腺功能四项无异常。腰椎穿刺术示颅内压175 mmH2O，无色透明，脑脊液相关检测均正常。外周血及脑脊液自身免疫性脑炎抗体谱六项均阴性。2020年11月28日行视频脑电-肌电同步分析示患者清醒期频繁左上肢抖动一下或数下，同期脑电图（electroencephalography,EEG）部分表现为右侧中央、顶区低波幅棘波、棘慢波阵发，伴肌电暴发60 ms（图1）。2021年1月18日复查EEG监测到清醒期频繁肌阵挛发作，右侧中央、顶、中线区棘波、棘慢波、多棘慢波发放。单光子发射计算机断层显像（single photon emission computed tomography，SPECT）示右侧颞叶及右侧枕叶局部灌注不良，符合癫痫发作间期改变。体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）示右侧皮层段巨大电位（图2）。出院前复查EEG示背景明显改善，右侧中央顶区少量棘波、棘慢波。

图1 EEG（2020年11月28日）右侧中央、顶区低波幅棘波、棘慢波阵发，伴肌电暴发60 ms。

图2 体感诱发电位 右侧皮层段巨大电位。

1.4 诊断、治疗经过与随访根据患者不伴意识丧失的左侧肢体频繁抖动症状，结合EEG示肌电-脑电时间相关性、SEP示右侧皮层巨大电位，诊断为癫痫、皮层性起源、知觉保留、运动性、肌阵挛发作。入院后患者心电图示心动过缓，心率慢，停用拉考沙胺，换用吡仑帕奈，继续服用左乙拉西坦、丙戊酸钠抗癫痫治疗。考虑癫痫病因是免疫性可能性大，同时给予人免疫球蛋白27.5 g每天1次连续应用5 d调节免疫治疗，效果显著。住院9 d，患者左侧肢体肌阵挛发作较前明显好转出院。出院后规律服用左乙拉西坦0.75 g每天2次、丙戊酸钠0.5 g每天2次、吡仑帕奈2 mg每晚1次（出院后逐渐加量至6 mg每晚1次）（图3）。随访至今，患者仅有左上肢平举时细微抖动。

图3 时间横坐标治疗图

2 讨论

肌阵挛是由神经系统疾病引起的突然、短暂、闪电般的不自主运动。大脑皮层起源的肌阵挛最常见。目前肌阵挛的分类及诊断主要是从临床表现、病因及解剖起源三个方面入手。肌阵挛依分布情况可分为局灶性、节段性、多灶性或全身性[3]。根据解剖起源将肌阵挛分为：皮层性肌阵挛（cortical myoclonus，CM），皮层下肌阵挛（subcortical myoclonus），脊髓性肌阵挛（spinal myoclonus），周围神经性肌阵挛（peripheral myoclonus）。

皮层性肌阵挛最常见的病因包括药物副作用导致的肝肾功能损害和代谢紊乱，获得性原因包括感染、免疫导致的中枢神经紊乱[3-5]。本例患者既往无发热病史，感染相关指标、生化指标无明显异常，外送自身免疫性脑炎相关抗体检测阴性，临床试验治疗应用免疫球蛋白后效果显著。未找到直接证明病因为免疫相关的证据，不排除与免疫性抗体相关检测项目相对较少有关。

肌阵挛的分类依赖于神经电生理测试，特征通常是激动肌和拮抗肌的同步爆发。通常使用脑电图（EEG）、表面肌电图（electromyogram，EMG）、反向平均EEG-EMG多图描记法、诱发电位（最常见的体感诱发电位SEP可用于检测指向皮质高兴奋性的巨大电位）和对刺激的EMG反应、相干分析和经颅磁刺激等神经电生理测试来确定肌阵挛的解剖起源[6-9]。CM典型的电生理学表现为发作持续时间＜100 ms，并伴有肌阵挛的局灶性或多局灶性分布，多见于手部和面部（有较大皮质表现的区域）。它通常是不规则的，但也可以是有节奏的，对动作和刺激敏感，触觉刺激更容易诱发。皮层肌阵挛的皮层电位与肌阵挛电位始终具有时间相关性，最大值通常位于对侧中央或中央顶叶电极的感觉运动皮层上，通常伴有巨大的体感诱发电位[8,10]。本例患者症状局限于左侧肢体、颅脑MRI影像学检查未发现结构性异常、神经电生理检查示暴发时间在60～80 ms、脑电图-肌电图有时间相关性、伴有巨大的体感诱发电位，符合CM的电生理特征。

目前通常围绕肌阵挛起源的解剖定位（皮质、皮质下、脊髓或周围）来制定治疗方案，根据解剖分类正确选择抗癫痫药物是成功治疗的关键所在。大多数抗癫痫药物通过抑制产生肌阵挛回路中过度神经元放电的能力，有效抑制肌阵挛而对CM有效，一线抗癫痫药物包括丙戊酸、左乙拉西坦（及相关化合物）及氯硝西泮，其中左乙拉西坦对于皮质下肌阵挛患者最有效。本病例中，首次接诊予左乙拉西坦、丙戊酸钠等一线药物抗癫痫治疗后，患者病情好转出院。2个月后左侧肢体抖动频率、幅度较前加重，单用抗癫痫药物疗效差，加用免疫球蛋白治疗后效果显著，仅双上肢平举可见左手细微抖动。皮层性肌阵挛的治疗往往是极具挑战且复杂的，当前受抗癫痫药物副作用的影响，治疗效果欠佳，需联合用药，目前迫切需要更多的治疗研究和临床对照研究。