基于燥邪理论诊治流行性感冒*

赵 建 黄新生 贾婷婷 钟 鑫 张海荣 张瑞芬

流行性感冒(以下简称流感)是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全国流感监测结果显示，每年10月我国各地陆续进入流感流行季节。已有的流行病学方面研究表明传染源主要来自患者及隐性感染者，传播途径以呼吸道飞沫传播、接触传播为主，也可能通过气溶胶传播途径传播，临床上以发热、头痛、全身不适为主要表现，且具有传播速度快、流行地域广、病情进展迅速、严重威胁人类健康和生命等特点[1-6]。

1 流感在中医学中的认识

中医病因学强调审证求因，笔者认为，流感的中医诊疗应区别不同时期、不同地区、不同体质，因时、因地、因人制宜，重视“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”(吴又可《温疫论》)这一根本问题，抓住“疫毒”这一主要病因。辨证论治是中医学的精髓，中医治疗要取得疗效就要以准确的辨证为基础，因此，我们应根据临床实际进行灵活的辨证施治。

1.1 疾病范畴根据本病的发病特点及临床表现，本病证属中医“疫病”范畴，《素问·刺法论》载:“余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似……不相染者正气存内，邪不可干”，疫即瘟疫，是中医对烈性传染病的概称。《说文解字》载：“疫，民皆疾也。”新型冠状病毒感染性肺炎作为烈性传染病，其病情险恶，变化极快，严重地威胁人们的健康和生命。

1.2 疾病病因中医学对于各种现代传染病的致病因素用“疠气”这一名词表示概括，“疠气”这一名词，最早见于《素问·六元正纪大论》指出“温厉大行，远近咸若”，至明代，著名医家吴又可依据瘟疫具有流行性的特点，创造性地提出了疠气致病学说，在他的著作《温疫论》中明确指出“夫疫者，感天地之戾气也。戾气者，非寒、非暑，非暖、非凉，亦非四时交错之气，乃天地别有一种戾气。”“疫者感天地之疠气，在岁有多寡，在方隅有浓薄，在四时有盛衰。此气之来，无论老少强弱，触之者即病，邪从口鼻而入”。突破了“百病皆生于六气”传统观点，认为瘟疫的致病特点有传染性强、多从口鼻而入侵袭人体、有特异的病变部位，部分患者病情急重，变化较快，符合疠气致病的特点。

1.3 三因制宜现有资料研究表明疠气的形成与气候、环境、体质等因素关系密切。在中医学看来，异常气候的出现与疫病的流行密不可分，时疫在不同地域又可能造成不同的病例特点和疾病规律[7]。正如《素问·异法方宜论》云：“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？ 岐伯对曰：地势使然也。”地域条件的不同，其体质及发病特点也各异。《素问·异法方宜论》记载：“北方者，天地所闭藏之域也。其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病。”北方人民，有“野处而乳食”的民俗特点。因此流感在北方发病、发展、转归及预后势必会受本地地域特点所影响。故而临床诊疗若生搬照抄国家中医药管理局发布的流行性感冒中医诊疗方案，临床疗效未必理想。

2 验案一则

自内蒙古自治区中医医院作为定点发热门诊之一，在严格进行新冠肺炎疑似病例鉴别诊断的同时，对流行性感冒(简称流感)患者也进行积极诊疗服务。现将笔者临床诊疗中遇到的一例典型的“燥邪致病”的流感患者进行介绍。

患者李某，女，41 岁，个体经营者，主诉：“干咳12 d，加重伴发热3 d”。患者为出租车司机，于5月18日接送工作回家后，于5月22日出现咳嗽、无痰，未予诊治，1月31日患者咳嗽加重并出现发热，最高温度为39 ℃，自服止咳糖浆及克咳片(具体药量不详)1 d后症状未见缓解。6月1日就诊于内蒙古自治区中医医院，给予化验血常规、拍胸片、咽拭子新型冠状病毒核酸检测、病毒抗原检测，并于我院留观，2019新型冠状病毒核酸检测阴性，病毒抗原检测阳性，排除新型冠状病毒感染的肺炎，病例诊断“流行性感冒”，当日收入内蒙古自治区中医医院呼吸科继续治疗。入院体检：体温：36.3 ℃，心率：98次/min，呼吸：20次/min，血压：128/83 mmHg，非吸氧状态下血氧饱和度97%。口唇无发绀，胸廓对称，听诊双肺呼吸音略粗，未闻及干湿啰音。2020年6月1日患者刻下症：咳嗽、干咳无痰，咳时胸部隐痛，遇风加重，畏寒怕冷，口干而渴，口、唇、鼻、咽、皮肤干燥，纳呆，口苦，大便不成形(诉喝清热解毒中成药后出现)，无汗，既往发热3 d，舌边尖红，苔薄黄干燥。见图1。中医辨证为温燥伤肺，肺气闭阻证，治疗以宣肺祛风，润肺止咳为法，处方桑杏汤加减。具体药物：桑叶12 g，杏仁9 g，桔梗9 g，浙贝母9 g，沙参9 g，栀子9 g，淡豆豉6 g，玄参12 g，锦灯笼9 g，木蝴蝶9 g，连翘12 g，僵蚕9 g，生甘草9 g。3剂，水煎服。

图1 患者初诊舌苔

2020年2月7日二诊：诸症好转，舌淡苔薄白。见图2。

图2 患者复诊舌苔

按：本验案为流感确诊轻症病例，已有进展的征象，患者感受疫毒起病，内蒙古自治区气候干燥，肺为娇脏，喜润而恶燥，燥易伤肺，初期为燥邪犯肺，肺气郁闭证，燥邪耗津灼液，肺失清肃，故出现肺燥的症状如干咳、无痰、口干而渴，鼻、咽干燥等；外感燥淫之气，伤于肺卫，其病轻浅，故身热不甚；燥邪伤及皮毛，故无汗；土为金母，病情迁延未愈，“子病及母”则出现中焦脾胃运化，子病则母虚，脾失运化则纳呆、误服凉药则可能出现腹泻。证属中期-疫毒壅肺，燥热内伤证。中医治以润燥清肺为法，拟方桑杏汤加减。桑杏汤，出自《温病条辨》，方中桑叶清宣外燥，杏仁宣利肺气、润燥止咳，共为君药；淡豆豉辛凉轻透，助桑叶轻宣透热；玄参养阴生津、润肺止咳；贝母清热，助杏仁止咳清咽，共为臣药；栀子皮质轻而入上焦，清泄肺热，梨皮清热润燥，均为佐药；酌加锦灯笼清热解毒、利咽化痰，木蝴蝶清肺利咽、舒肝和胃，连翘清热解毒、疏散风热、消肿散结；僵蚕化痰散结，生甘草调补中宫生气之源，使金有所持。本例患者治疗过程中始终不忘甘寒润燥，注意截断病情，最终使燥邪渐祛，肺气宣降恢复正常，从而阻断疾病继续向危重期转变，而渐渐演变走向正局。

3 审证求因—燥邪致病

久旱地区、气候干燥之地，容易发生燥邪为患。内蒙古位于中国北部，全区面积的80%为干旱半干旱地区[8]，气候干燥。其次，冬春季节室内供暖时间长达5～7个月，室内空气亦干燥。根据内蒙古地区流感发病的数十例患者观察，部分患者仅有干咳、口咽部黏膜干燥等症状，具备“燥”的病理特点，说明此次疫毒有燥邪致病的情况，此类患者可定性为由燥邪引起的温病——“温燥”[9]。虽然温病中“疠气”是超越“六淫”的病因概念，但我们根据中医病因学“辨证求因，审因论治”的思维，对于“疠气”致病仍可探求“六淫”属性，临床上应灵活应用，部分导致本病的“疠气”，“燥邪”是病理基础，“燥胜则干”是病理特点。

3.1 燥邪为病病理特点外燥根据相兼寒热的不同，有温燥和凉燥之别，二者基本病机皆为“燥胜则干”。①燥胜则干。《素问·阴阳应象大论》言：“燥胜则干”。气候干燥时失于水分滋润，自然界呈现一派肃杀之景象。燥气太过，伤人致病，则为燥邪。其中“燥微则物畅其机，燥甚则物即干萎” (《医原· 百病提纲论》)，故若燥气过盛则可化为燥邪，其致病特点以“干”为主，临床表现以口、鼻、咽等部位干燥、皮肤干燥等症状[5]。②燥性干涩，易伤津液。燥胜则干的病机，有寒热两种不同属性的致病机理，明清以来一直以凉燥、温燥分而叙之，《素问玄机原病式》有“寒能收敛腠理，闭密无汗而燥”之说；温燥则为“风热耗损水液，气行壅滞，不得滑泽通利，则皮肤燥裂，肢体麻木不仁”。燥邪致病病机可总结为: 一是受邪部位津液骤伤，无以润泽；一为体内津液不能外达，体表津液无以为继。《素问玄机病式· 燥类》认为燥邪为干涩之病邪，侵犯人体最易损伤津液，出现各种干燥、涩滞的症状，如口渴、毛发不荣、小便短少、大便干结等[10]。③燥易伤肺。肺属燥金，同气相求，燥邪最易侵犯肺经，肺主司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻，燥邪从口鼻而入，从而影响肺气之宣降，甚至损伤肺络，出现干咳少痰、喘息胸痛等，肺与大肠相表里，肺津耗伤，大肠失润，传导失司，可出现大便干涩不畅等症[10]。

3.2 燥邪致病辨治三法温燥病以肺为病变中心，初起邪在上焦肺卫，可见发热、咳嗽、口鼻咽干等症；若燥邪迁延不愈，燥郁化火，肺与大肠相表里，肺不布津，肠失濡润，传导失司，出现肺燥肠闭的中焦症状，如咳嗽不爽、胸满腹胀、便秘、舌红而干等症；部分病例燥邪郁久化热，传入下焦，燥热耗伤肝肾之阴，出现口渴、干咳、舌干绛、脉虚诸症。温燥病的治疗原则是“燥者濡之”，同时注意防止化热伤津更甚[13]。《温病条辨》：“温病伤人身之阴，故喜辛凉、甘寒、甘咸以救其阴”的治疗法则。故根据燥邪致病的特点，分上焦、中焦、下焦3个不同阶段，提出了不同的治疗大法：“上燥治气，中燥增液，下燥治血。”分而论之[12]。①上燥治气——辛凉润燥。外感燥邪，伤及上焦气分，燥自上伤，肺气受病，故名之曰上燥[11]。正如叶天士提出：“当以辛凉甘润之方，气燥自平而愈”。上燥治疗应辛凉甘润，轻透肺卫，代表方桑杏汤；而感邪较轻者亦可用辛凉轻剂，桑菊饮代之；上焦气分燥热化火上扰清窍之证，可用辛凉泻火轻剂，予翘荷汤；若出现肺经燥热化火，灼伤阴液之候，可予清燥救肺汤。由上可见吴鞠通此上焦之三汤方证，皆以辛凉立法[13]。②中燥增液——甘凉养阴。若燥邪迁延不愈，郁滞在肺之燥邪化火，热移于胃肠，胃肠失于濡润，传导失司，出现肺燥肠闭的症状。治疗所谓中燥增液，即燥邪致病进展至中焦胃肠，治疗宜以甘凉之品补养胃阴，滋润肠液[7]，一般忌用苦寒。正如汪瑟庵所说：“燥证路径无多，故方法甚简。始用辛凉，继用甘凉。”因燥性近似于火，极易劫伤津液，而苦寒之品虽能清热，但亦伤阴，故燥证最忌苦寒而喜柔润。所以前人有“治火可用苦寒，治燥必用甘寒，火郁可以发，燥胜必用润，火可以直折，燥必用濡养”之训[13，14]。③下燥治血——甘咸滋阴。吴鞠通认为“燥久伤及肝肾之阴”。疾病进展至后期，少数正虚邪盛的病例，燥热化火传入下焦，耗伤肝肾之阴，燥伤真阴，水亏火旺，水不涵木，机体失养，治疗宜以甘寒、咸寒之品滋养肝肾之阴液[12]，阴血充足则燥热亦除，代表方如三甲复脉汤。

4 小结

综上所述，温病学理论对于流感的治疗有重要的指导作用，流感的治疗宜辨病与辨证相结合，同时结合温病的产生和流行具有地域性、季节性的特点，我们治疗本病始终以“辨证求因、审因论治”为核心，借助中医学天人相应、五运六气、温疫理论、六淫学说等理论治疗此次疫病，中医对本病的治疗不唯是对病毒的对抗，而是针对在病邪侵入人体后邪正两方面的关系进行有效地整体调节，因此我们要学习经典、运用经典。在防治的思路上不只是寻求特异措施，而亦可根据流感发生内在规律寻求新的出路。