中医药治疗脓毒症胃肠功能障碍研究进展*

何文菊 张平平 付鹏亮 王东强

脓毒症是由于机体对感染的反应失调而致的危及生命的器官功能障碍综合征[1]，是危重患者死亡的常见原因[2]。脓毒症发生时，容易引发胃肠道的炎症反应及血液循环障碍，出现胃肠功能障碍，而胃肠功能障碍会加剧脓毒症，二者互为因果，相互促进。脓毒症易并发多器官功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS)，其中胃肠功能障碍发病率及病死率分别为78.8%、61.7%[3]，脓毒症胃肠功能障碍是影响患者预后的独立危险因素之一。目前西医治疗脓毒症胃肠功能障碍主要为液体复苏、营养支持、免疫调节、抗感染等，方法有限、疗效欠佳。近年来，一系列中医药治疗脓毒症胃肠功能障碍的临床研究取得了良好的疗效，包括针灸、中药灌肠、穴位贴敷、热熨、中药方剂内服等。下面就近5年来，中医药治疗脓毒症胃肠功能障碍的研究进展综述如下。

1 现代医学对胃肠功能障碍的认识

由于胃肠道解剖学特点及临床检查手段的限制，近年来胃肠功能障碍相关研究进展缓慢，无实质性研究进展。胃肠功能障碍的概念最早出现于20世纪80年代初。1992年美国胸科医师学会及美国重症医学会联合制定的脓毒症及器官功衰竭定义的专家共识中就“胃肠功能障碍”给出了明确的诊断标准[4]。1995年中国危重病急救医学奠基人王今达在《多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准》中将胃肠功能衰竭根据严重程度进行了分级评分[5]。

2008年爱沙尼亚学者Annika Reintam[6]研究报告了胃肠功能衰竭(Gastrointestinal Function Failure，GIF)评分标准，根据将胃肠功能衰竭评为0～5分。2012年欧洲危重病学会将“重症患者胃肠功能障碍”定义为“急性胃肠损伤(Acute Gastrointestinal Injury，AGI)，并按照病情轻重分为4个等级[7]。2016年中国中西医结合学会急救医学专业委员会发布了《重修“95庐山会议”MODS病情分期诊断及严重程度评分标准(2015)》[8]，目前我国临床研究中多应用该标准。危重病患者胃肠功能障碍诊断及分级评分标准总结见表1。

表1 危重病患者胃肠功能障碍诊断及分级评分标准

2 脓毒症胃肠功能障碍中医病因病机认识

在中医学中并没有脓毒症胃肠功能障碍相关的病名，根据其临床症状及体征，当属中医学“痞满”“泄泻”“腹胀”“腹痛”“便秘”等范畴。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中关于承气汤类方的论述，是现代中医治疗脓毒症胃肠功能障碍的主要理论依据，认为脾胃升降失常是导致脓毒症胃肠功能障碍的重要病机[9]。目前一般认为，脓毒症胃肠功能障碍的主要病机为热毒内蕴，腑气不通，正气不足[10]，治当通腑泄浊、补益正气、攻补兼施。

有学者就脓毒症胃肠功能障碍的中医证候规律进行分析总结，研究发现脓毒症胃肠功能障碍是实证与虚证并见。实证以肠热腑实证、胃热气滞证、痰湿蕴脾证、瘀滞胃肠证多见，虚证以脾胃气虚证多见[11]。中医临证时，在清热、通腑、祛邪的同时，也需兼顾扶正，避免损伤正气[12]。

3 中医外治脓毒症胃肠功能障碍的研究进展

3.1 中医外治法

3.1.1 针灸疗法针灸治疗脓毒症胃肠功能障碍有良好的疗效，在改善胃肠道症状的基础上，可抑制炎症细胞因子分泌、调节胃肠道激素分泌、保护肠粘膜屏障、改善全身免疫状态[13]。研究表明，针刺T6～T12夹脊穴可降低炎性反应指标，改善胃肠功能[14]；电针足三里、中脘、天枢、上巨虚和下巨虚等穴位可以加快脓毒症胃肠功能障碍患者肠鸣音及腹内压胃肠功能指标的恢复，缩短目标喂养时间，降低炎症指标[15]；经皮穴位电刺激双侧三阴交、足三里可伴胃肠功能障碍危重患者的胃电节律，增加正常胃电比例，降低胃电节律紊乱率，促进胃排空，从而改善胃肠道症状[16]。

3.1.2 中药灌肠中药灌肠最早见于《伤寒论》中的“导法”，具有操作简便、吸收快、作用直接等优点，尤其适用于禁食或不能口服给药的胃肠功能障碍患者。脓毒症胃肠功能障碍的中药灌肠方剂常选用单药大黄及大黄类制剂保留灌肠，研究发现大黄能够增加胃肠黏膜血流灌注，增强胃肠功能，减少炎性渗出，从而提高胃肠动力[17]。文献报道中单用大黄免煎颗粒保留灌肠治疗脓毒症胃肠功能障碍的剂量从15 g[18]到60 g[19]不等，均取得了良好效果。而大黄类制剂保留灌肠治疗脓毒症胃肠功能障碍体现“扶正祛邪，攻补兼施”的配伍思路，主要有黄龙汤[20]、大黄附子汤[21]。有研究对大黄附子汤治疗脓毒症胃肠功能障碍的疗效及安全性进行Meta分析，结果表明黄附子汤有助于改善脓毒症胃肠功能障碍及病情，未出现明显不良反应[21]。

3.1.3 穴位贴敷穴位贴敷是以中医经络学为理论依据，将药物研成细末直接贴敷穴位或者患处，药物经皮肤黏膜表面吸收后，可直达病所，具有解毒化瘀、调和气血、行气通腑的作用。对于脓毒症胃肠功能障碍患者，目前穴位贴敷多选用神阙穴[22-24]，方药选择包括肉桂、吴茱萸、丁香等在内的单药或处方。研究表明，与单纯西医常规疗法相比，联合使用肉桂粉穴位贴敷疗法在改善脓毒症胃肠功能障碍患者(脾阳虚型)的胃肠功能、降低炎症反应及MODS发生率方面具有更好的疗效[22]；消胀贴(冰片、吴茱萸、沉香、乳香、乳香)神阙穴贴敷可明显改善脓毒症胃肠功能障碍患者胃肠道缺血缺氧状态、增加胃肠动力，降低腹腔压并提高肠鸣音次数，降低患者的病情危重程度，疗效优于内服胃肠动力药物[23]。健脾消胀方(大黄、芒硝、枳实、厚朴、莱菔子、大腹皮等)神阙穴贴敷可以改善序贯性器官功能(SOFA)评分、胃肠功能障碍(AGI)评分及胃肠功能障碍指标水平，从而改善胃肠道屏障功能及缺血缺氧状态，增强胃肠动力[24]。

3.1.4 热熨疗法热熨疗法是将中草药或导热辅料，加热后用布包好置于人体一定的部位上，做来回往返或旋转的运动进行治疗的一种方法，具有温经散寒、活血止痛的疗效。文献报道通过热熨包在腹部往复运动，可以增加胃肠动力、促进脓毒症胃肠功能障碍的恢复，临床常用的热熨包如单药吴茱萸[25]、五子散(白芥子、紫苏子、菟丝子、补骨脂、吴茱萸)[26]均取得了良好疗效。

3.2 中药方剂内治法研究

3.2.1 单味中药中医临床治疗脓毒症胃肠功能障碍的单味药常选用清热泻下药物大黄。大黄味苦性寒，归大肠、胃、心包经，主要有泻下通便、活血、凉血等功效。现代研究表明，大黄的主要成分有番泻苷及大黄素，对小肠运动功能有明显的促进作用[27]。文献报道大黄及其活性成分有直接抗炎抑菌、调节免疫功能、改善微循环、抗氧化等作用，对脓毒症导致的胃肠功能衰竭患者应用大黄可起到抑制炎性介质“瀑布”反应的作用，从而遏制全身炎症反应综合征的发生发展[28]。

3.2.2 方剂临床上以泻下通腑、益气健脾、活血化瘀为治法，常用的经验方有大承气汤、半夏泻心汤、大黄附子汤等。泻下通腑法以承气汤为代表，是脓毒症胃肠功能障碍的基本治法。一项针对大承气汤在改善胃肠功能障碍疗效的Meta分析表明[29]，大承气汤可改善排气排便时间，缩短饮食恢复时间、腹胀腹痛缓解时间以及肠鸣音恢复时间等临床症状，疗效显著优于常规西医对照组。现代药理学也证实，大承气汤可加快机体胃肠道蠕动，修复胃肠道黏膜屏障，提升免疫调节能力，保护肠道[30]。半夏泻心汤具有辛开苦降、调理中焦气机的作用，是和解剂的代表性方剂。临床研究表明半夏泻心汤可显著改善脓毒症胃肠功能障碍患者(气机壅滞型)胃肠功能障碍评分、中医证候评分及炎症指标，从而改善脓毒症气机壅滞型胃肠功能障碍患者预后[31]。大黄附子汤出自《金匮要略》，寒温并用，升降同调，研究表明其有助于改善脓毒症胃肠功能障碍[32]，Meta分析进一步就大黄附子汤治疗脓毒症胃肠功能障碍的疗效及安全性进行评价，结果表明，大黄附子汤有助于改善脓毒症胃肠功能障碍病情，无明显不良反应[21]，其机制可能是通过调节肠道运动和肠黏膜通透性，从而发挥治疗脓毒症的作用[33]。

4 小结

胃肠道是严重脓毒症累及最早和最严重的器官之一，胃肠功能障碍是脓毒症和MODS的始动因素[34]。脓毒症患者并发胃肠功能障碍可加快病情发展，延长住院时间，增加患者的病死率，是脓毒症患者预后不良的独立危险因素之一[35]，因而胃肠功能障碍的防治成为脓毒症治疗中的关键课题。中医药治疗脓毒症胃肠功能障碍具有良好的疗效，内治法在降低脓毒症患者炎症指标，保护重要脏器功能方面疗效显著；而外治法在临床中疗效独特，且具有安全、方便、不良作用少等优势。在中医临床工作中，应根据脓毒症患者具体辨证分型，合理选择相应中药内治法及外治法，以期协同增强疗效。