超声引导下神经阻滞麻醉对急诊股骨骨折手术患者血流动力学及应激反应的影响

贺钊，李帛谦，沈海琳，董玥颖

急诊骨科患者多发病急、发病时间短，在接受手术治疗前因麻醉医生对患者身体情况了解不全面，加之部分患者既往有抗凝药物服药史，这些问题均为麻醉方式的选择带来巨大挑战[1]。椎管内麻醉是急诊下肢骨折手术的主要麻醉方式，而传统的神经阻滞麻醉多为盲穿，这种穿刺手段即便是高年资医师执行也易出现阻滞不全的情况[2]。超声在围手术期的应用与发展，为急诊麻醉提供了新思路[3]。超声引导下神经阻滞麻醉目前已逐渐被用于骨科临床，较传统穿刺方式，该技术因术中患者血流动力学稳定、术后排尿与胃肠功能不受影响，逐渐受到麻醉医师的青睐；同时超声引导下还能提高操作的准确性，即便是较小的神经及解剖位置异常的情况也可以准确定位[4]。但将超声引导下神经阻滞麻醉用于急诊股骨骨折术中是否同样安全可靠尚无较多报道。本研究对唐山市第二医院100例急诊股骨骨折患者手术麻醉采用超声引导下神经阻滞麻醉，观察患者血流动力学与应激反应所受的影响，以指导临床。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 纳入对象

前瞻性研究，纳入医院2019年1-12月期间急诊股骨骨折患者作为研究对象，纳入的患者需符合如下条件：(1)纳入标准。①入院时经骨科检查证实为股骨骨折；②呼吸功能稳定；③意识清醒；④符合手术指征；⑤可正常沟通交流；⑥经评估手术时间可控制在3 h内；⑦非病理性骨折患者；⑧均为线型骨折；⑨患者手术方式均为急诊股骨骨折固定术。(2)排除标准。①合并重大器质性疾病的患者；②合并严重精神疾病的患者；③合并心理疾患或有视觉障碍、听觉障碍等无法正常交流的患者；④伴无法控制的严重糖尿病、高血压等疾病的患者；⑤伴其他重要脏器功能不全；⑥酗酒患者；⑦伴有凝血功能障碍等术中有大出血风险的患者；⑧对研究所用药物过敏或有禁忌的患者。纳入患者与家属对研究主要内容知情，同意参与研究，并签署知情同意书。且此次研究实施得到医院伦理委员会同意。

1.2 一般资料

最终本次研究纳入符合条件的100例急诊股骨骨折患者，男53例，女47例；年龄(52.02±3.24)岁，范围37～65岁；体质量(62.12±4.11)kg，范围44～82 kg；美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级[5]：74例Ⅱ级，26例Ⅲ级；骨折类型：46例股骨干骨折，40例股骨髁骨折，其他14例。对全部100例患者由1～100进行编号，将双号纳入试验组，单号纳入对照组。对照组：男27例，女23例；年龄(51.97±3.31)岁，范围35～65岁；体质量(62.23±4.02)kg，范围45～82 kg；ASA分级：38例Ⅱ级，12例Ⅲ级；骨折类型：23例股骨干骨折，18例股骨髁骨折，其他9例。试验组：男26例，女24例；年龄(52.07±3.42)岁，范围37～65岁；体质量(62.01±3.96)kg ，范围44～81 kg；ASA分级：36例Ⅱ级，14例Ⅲ级；骨折类型：23例股骨干骨折，22例股骨髁骨折，其他5例。2组患者上述基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.3 方法

对照组患者采用椎管内麻醉，试验组患者采用超声引导下神经阻滞麻醉。全部患者进入手术室后经急诊科医师初步确诊，给氧后建立心电图、血压、血氧饱和度等常规生命体征监测，麻醉、手术的操作均为同一组麻醉医师与手术医师配合完成。

1.3.1 椎管内麻醉 患者取左侧卧位，常规消毒，穿刺L3～4，缓慢向蛛网膜下腔推注0.5%布比卡因(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20193347)2～3 ml，将硬膜外导管由硬膜外腔置入，保存约3 cm，回抽无血或无脑脊液；取平卧位，检测麻醉平面，确定手术时间。手术过程中视情况为患者硬膜外追加0.894%甲磺酸罗哌卡因(成都百裕制药股份有限公司，国药准字H20183392)。

1.3.2 超声引导下股神经阻滞麻醉 将超声仪探头置于患者腹股沟褶与腹股沟韧带之间，股动脉搏动点上方，行短轴切面扫描，平行来回移动探头，探查到股神经清晰处，实施局部浸润后进针，穿透髂筋膜后，超声引导定位，引入穿刺针至股神经所在股三角外侧角。边进针边注药，待髂筋膜被针尖穿破后，髂筋膜与神经表面将被局麻药物分离，经多点注射局麻药物0.5%罗哌卡因(山西普德药业有限公司，国药准字H20193218)35 ml包绕神经；若效果不佳可在短内收肌与长内收肌之间或短内收肌与大内收肌间闭孔神经前后分支适量注射0.5%罗哌卡因5 ml。

1.4 观察指标

(1)血流动力学：记录麻醉开始前(T0)、麻醉开始后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)的心率(heart rate，HR)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、血氧饱和度(oxygen saturation，SaO2)，观察2组患者血流动力学所受影响。(2)应激反应：分别于麻醉维持期、麻醉苏醒期，采集患者外周血5 ml，处理后，采用晶美生物科技提供的试剂盒，严格按照试剂盒说明书操作，采用酶联免疫法测定患者的应激反应相关指标，包括肾上腺素(epinephrin，E)、皮质醇(cortisol，Cor)。(3)凝血功能：分别于入室时(T5)、麻醉后60 min(T6)、拔管时(T7)，采集患者静脉血，全自动血液分析仪测定患者凝血功能相关指标，包括凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、活化部分凝血酶时间(activated partial thrombin time，APTT)。(4)安全性指标：记录2组患者术中或术后不良情况，主要包括心动过缓、恶心呕吐、尿潴留等。

1.5 统计学处理

应用SPSS 20.0统计学软件处理数据，全部计量资料数据均符合正态分布，以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内单个指标2个时点比较采用配对样本t检验；2组间单个指标多个时点比较采用一般线性重复测量方差分析检验；以百分比表示计数资料，用χ2检验，若期望值<5，则采用连续校正卡方检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标水平比较

2组SaO2水平组间、时点、组间时点交互比较差异均无统计学意义(P>0.05)；T1时点，2组患者SBP、DBP、MAP、HR较T0时点无明显变化，T2、T3时点各指标水平均较T1时点升高，但在T4时点回降基本接近T0时点水平，2组间上述指标水平组间时点、组间时点交互比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 试验组与对照组急诊股骨骨折手术患者血流动力学指标水平比较(x±s)

2.2 应激反应相关指标水平比较

2组患者麻醉维持中Cor、E水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；麻醉苏醒期，2组患者Cor、E水平均较麻醉维持期升高(P<0.05)，但试验组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 试验组与对照组急诊股骨骨折手术患者应激反应相关指标水平比较(x±s)

2.3 凝血功能相关指标

T5时点，2组患者各凝血相关指标水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；T6时点，2组患者的PT、TT、APTT水平均较T5时点升高，但在T7时点回降，且T6、T7时点，试验组各凝血功能指标水平均低于对照组，各指标组间、时点、组间与时点交互比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 试验组与对照组急诊股骨骨折手术患者各时点凝血功能相关指标水平比较(s，x±s)

2.4 术中及术后安全性比较

对照组有2例患者发生尿储留，3例患者发生恶心呕吐，2例患者发生心动过缓。试验组无患者发生尿储留，1例患者发生恶心呕吐，1例患者发生心动过缓。组间各不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

目前，临床主要用于股骨骨折手术麻醉方案有全麻和椎管内麻醉，其中全麻肌松效果、镇痛效果均较好，但会增加呼吸系统相关并发症发生风险[6]；椎管内麻醉能够降低肺部相关并发症发生风险，但因股骨骨折患者多为中老年人，其棘间韧带与棘上韧带有不同程度钙化，穿刺难度大[7]。除此之外，蛛网膜下腔阻滞麻醉与硬膜外麻醉在股骨骨折手术中也获得了理想的镇痛效果。但有研究指出，因蛛网膜下腔麻醉会阻断腹腔与盆腔神经，不利于患者术后排尿与胃肠道蠕动[8]。

外周神经阻滞麻醉是近几年常用麻醉方式，这类麻醉方式属于局部麻醉手段，麻醉效果仅局限于单侧，在实施后对循环与呼吸等术中生理状态的影响小，能够最大限度避免因全身用药带来的循环系统及呼吸系统抑制，且术中血流动力学状态维持好，在股骨骨折中的使用常见股神经阻滞麻醉[9]。股神经在腰丛中为最大分支，是L2～3脊神经发出的分支，在腰大肌外缘与髂肌间下行，在腹股沟韧带下方股动脉髂筋膜深部穿出[10]。对于该神经分支，彭周全等[11]研究指出，其在超声图像上更能清晰的发现血管、神经穿刺及其他周围组织的位置关系，采用超声下引导神经阻滞的方式更容易，且耗时短，较经验性盲穿的成功率更高，更利于降低相关并发症的发生。本研究结果显示，试验组术中血流动力学较对照组稳定，可见超声引导下股神经阻滞麻醉具有更好的安全性。Cor、E均是主要的机体应激反应观察指标，与应激反应程度呈正比。本研究中，试验组麻醉苏醒期外周血Cor、E水平虽较麻醉维持期升高，但均低于对照组，提示超声引导下神经阻滞麻醉在一定程度上可减轻股骨骨折患者围手术期应激反应程度。此外，本研究还观察了2组患者各时点的凝血功能指标水平变化及不良反应，结果显示，随着麻醉实施，患者凝血逐渐转变为高凝状态，且在拔管时改善，试验组高凝状态改善效果较对照组好。究其原因：神经阻滞阻滞了相关区域的交感神经，扩张了区域血管后，血液流速明显增加，且局麻药的使用也可对凝血酶产生抑制，继而降解纤维蛋白原，故进一步改善患者高凝状态。而2组患者不良反应发生率比较无差异，更进一步证实了超声引导下神经阻滞麻醉在急诊股骨骨折手术中的安全性好。

但需要注意的是，股骨骨折的股神经阻滞方式还包括“三合一”阻滞及髂筋膜阻滞，髂筋膜阻滞虽可以获得“三合一”阻滞效果，但无法对坐骨神经缩支配区域进行很好的阻滞，获得的效果相对较差；其次，超声技术也有局限，如对于某些肥胖患者，皮下厚脂肪层将削弱频谱信号而影响数据的准确性，操作者临床经验欠缺、超声探头位置难以确定等，均会影响超声下阻滞的效果，故在股神经阻滞方式的选择上还需结合患者骨折类型、骨折程度及其他相关情况进一步明确，以确保麻醉的安全性。

综上所述，超声引导下神经阻滞麻醉在急诊股骨骨折中的应用更利于患者术中血流动力学的稳定，患者术后应激反应轻微、高凝状态改善，且不会导致严重不良反应发生，安全可靠。