带掌长肌腱桡动脉掌浅支皮瓣修复手指皮肤软组织缺损

郑进财，钟丽虹，梁仕辉，黄希勤，张思平

（东莞市清溪医院 手外科，广东 东莞 523660）

指皮肤、血管、神经、肌腱缺损是一种常见的手外伤，由于此种手术需要借助血管、神经、肌腱、皮瓣转位或移植来进行修复，因而使得治疗存在较大的困难[1]。由于缺少相关的手术治疗技术，以往所使用的传统方式需要进行分次手术，多处组织移植重建修复，临床实践证明，传统手术方式有供区损伤大、手术繁琐等缺点，且对美观产生较大不良影响[2]。近年来，随着游离穿支皮瓣技术的发展，在修复软组织缺损同时，可利用带血运肌腱修复受区肌腱缺损[3]。但通过查找目前的临床报道，该种手术方式多被用于大型血流穿支皮瓣修复四肢皮肤合并动脉缺损创面，因此关于该手术技术应用于指皮肤血管神经肌腱缺损方面并未有较多报道[4]。本文将探讨带掌长肌腱桡动脉腕横纹掌浅支穿支皮瓣修复指皮肤、血管、神经、肌腱缺损的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月-2020年3月在我院接受带掌长肌腱桡动脉腕横纹掌浅支穿支皮瓣修复术的患者65例，男62例，女3例；年龄 18～55岁，平均（27.5±4.9）岁。致伤原因：化学烧伤16例，热压伤49例。损伤指别与部位：拇指19例，均为近节近端以远离断背侧；示指31例，均为中节背侧；中指15例，为近、中节背侧。受伤至手术时间1 h～5 d，平均（2.5±0.1）d。无菌直尺测量血管、神经、肌腱缺损长度和皮肤软组织缺损面积。皮肤缺损：2.5 cm×1.0 cm～5.5 cm×3.0 cm；肌腱缺损 1.0～3.0 cm。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，于上臂中上1/3处置气性止血带，在臂丛神经阻滞麻醉下手术。受区清创，了解肌腱、血管、神经情况，形成一个新鲜创面。在手舟骨结节近侧1.0 cm与腕横纹的平行线，以此线作皮瓣的纵轴线；以桡骨茎突近侧2.0cm桡动脉搏动处与舟骨结节尺侧缘连线为血管蒂投影线，结合术前多普勒定位，以穿皮点为皮瓣中心，按缺损面积放大10%设计皮瓣。先于皮瓣近侧切开，保留足够长度的皮下静脉，于近端切断结扎，显露桡动脉，于其尺侧细心分离显露掌浅支，于掌长肌腱深层向远端分离掀起皮瓣，确认其血管皮支入皮，皮瓣可携带分布其中的正中神经掌浅支或桡神经浅支，沿设计线切开皮瓣周边，远近侧皮下静脉均予保留，松止血带确定皮瓣血运良好，切断结扎血管蒂，切下皮瓣；将皮瓣内掌长肌腱与缺损肌腱近远端缝合，缝合固定皮瓣边缘与受区皮缘。显微镜下皮瓣掌浅支动脉与缺损的指固有动脉端端吻合，皮瓣皮下静脉可与指背皮下静脉吻合，动静脉比例为1∶1或1∶2。皮瓣携带的正中神经掌浅支与受区指背神经接合。

1.3 术后处理

术后予抗生素预防感染治疗24 h，常规抗凝、抗痉挛治疗7 d。3周后指导患者进行指主动功能训练，促进患指功能恢复。术后随访观察皮瓣色泽、弹性、质地及指体外形、功能、痛觉或触觉的恢复。

2 结果

本组65例，其中1例在术后第2天出现皮瓣青紫，给予拆除部分缝线、换药处理后色泽逐渐正常，其余64例均顺利愈合。术后进行3～12个月随访，皮瓣色泽正常，外形美观，质地柔软，活动正常，供区仅遗留线性瘢痕。指功能依据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准进行评定，优64例，良1例；显效64例，有效1例。

典型病例：患者 男，43岁，因左中指化学烧伤两周入院。入院诊断：左中指化学烧伤并感染；左中指皮肤、伸肌腱坏死。入院后予换药、抗感染治疗，细菌培养阴性后，在臂丛神经阻滞麻醉下行扩创后见左中指近节指间关节背侧皮肤、伸肌腱坏死，关节腔及骨质外露。术中根据缺损创面及伸肌腱缺损长度，在左腕横纹处设计皮瓣。根据皮瓣设计切取带掌长肌腱桡动脉腕横纹穿支复合组织瓣游离移植至左中指缺损创面，一期修复。供区直接间断缝合。术后皮瓣一期愈合，早期恢复伸指功能（图1-5）。

图1 左中指创面坏死

图2 创面清创

图3 皮瓣设计

图4 皮瓣切取

图5 皮瓣修复

3 讨论

手指软组织缺损在临床较为常见，在较大程度上影响正常手指功能的发挥，并且对手指的健康产生较大的不良影响，因此只有予以及时有效的治疗，才能有效地促进手指功能的恢复。目前临床多采用手术方式进行治疗[5]。但由于受到治疗技术条件的限制，以往仅能够使用常规的方式进行治疗，但传统的手术方式具有复杂繁琐的特点，即需要对患者进行多次的手术治疗，在一定程度上增加不良损伤，并且将对患者的手部美观造成较大的不良影响[6]，因此需要使用一种更加有效的方式进行治疗。

3.1 该术式的优缺点

伴随着医学的不断进步与治疗技术的不断改进，目前临床上开始采用桡动脉腕横纹掌浅支穿支皮瓣带掌长肌腱的方式进行治疗。临床实践证明，该种手术方式能够有效地对皮肤软组织、血管、神经、肌腱缺损组织进行修复，重建手指功能，使指体保持最大程度功能性及完整性[7]，具有简化手术操作、减少供区损伤、皮瓣质地好的优点，并且可以携带带血运肌腱重建手指功能[8]。随着应用范围的不断增加，临床医生发现该种手术方式具有如下优势：⑴桡动脉掌浅支直径与指动脉的直径及皮下浅静脉直径与指背静脉的直径几乎一致，因而易于吻合成功，从而确保手术获得良好的效果[9]；⑵该皮瓣包含掌长肌腱可一期同时修复缺损肌腱，无需额外取肌腱或二期移植肌腱，达到肌腱早期愈合、早期功能锻炼的目的。桡神经浅支的分支及正中神经掌浅支与指背神经接合，利于恢复手部的部分感觉功能；⑶该皮瓣质地较薄，成活后与指背皮肤的厚度相当；⑷该手术在同一麻醉下进行，因而使得术野较为接近，能够有效缩短手术时间；⑸供区可直接拉拢缝合，无需进行植皮，从而降低对患者造成的创伤[10]；⑹该皮瓣邻近缺损区，色泽相似，且皮瓣厚薄合适，术中操作方便，可获得良好的皮瓣外形。

3.2 手术注意事项

⑴在切取时应注意，若设计的皮瓣内未发现皮支，想获得高位穿支，则需要向近侧解剖桡动脉掌浅支[11]；⑵需要对皮瓣内的桡神经浅支掌侧的分支予以仔细辨认，以便能够有效地保留进入皮瓣的分支；⑶在进行神经接合时建议皮瓣神经与指神经采用端侧接合；⑷由于该皮瓣切取面积有限，因此在进行皮瓣切取时需要依据患者的实际情况进行切取；⑸若皮瓣较长，则应尽量向桡侧方向进行切取，确保皮瓣拥有正常的血供，以桡动脉掌浅支位于皮瓣中央为宜[12]；⑹术后早期进行手指功能锻炼，提升手指功能的恢复效果。

本组术后伤指皮瓣色泽正常，外形美观，质地柔软，活动正常，供区仅遗留线性瘢痕，原因在于临床医生能够依据患者的实际伤情设计皮瓣，同时携带相应肌腱、神经，切取时加强注意、观察，从而降低对周围组织造成的不良损伤，较为精准地实施手术治疗；除此之外，对患者进行长时间的随访观察，能够有效地提升患者的治疗效果，恢复正常的手指功能。