开放性损伤住院病例的流行病学特征分析

李建衡，胡彤宇

（1.白求恩国际和平医院 手足外科，河北 石家庄 050800；2.河北医科大学第三医院 骨科，河北 石家庄 050051）

创伤是当今世界各国普遍面临的重大公共卫生问题，其导致的死亡和残疾给社会、家庭带来沉重负担[1]。本文按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本（ICD-10）[2]，对我院 2019年急诊收治住院的开放性损伤病例进行统计学分析，了解损伤的流行病学特征，为防范人员意外伤害提供科学依据，为医院优化应急预案、医保、工伤、商业保险参保、理赔、资金预算提供基础数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源为我院2019年1月-12月急诊收治住院的四肢开放性损伤患者，共计535例。

1.2 研究内容

基本情况(性别、年龄)，住院情况(出入院时间、诊断、住院天数、损伤至入院时间)，损伤情况（时间、部位、外部原因、损伤类型）。

1.3 研究方法

采用Excel 2007建立数据库；损伤类型、损伤部位、损伤原因按照ICD-10进行统计；对性别、年龄、损伤类型、损伤部位、损伤原因、损伤时间、住院天数等指标进行顺位分析。

2 结果

2.1 基本情况

2019年四肢开放性损伤急诊手术940例，门诊405例，住院535例。535例急诊收治住院的患者中，男443例，女92例；平均年龄42.27岁，男性平均年龄42.21岁，女性平均年龄42.52岁；平均住院天数15.55 d，男性平均住院天数15.31 d，女性平均住院天数 16.67 d（图 1）。

图1 损伤发生的年龄分布

2.2 损伤发生时间的小时分布

按病历记载的患者损伤发生时间进行统计，精确到小时。1:00～24:00分布依次为：1例（0.19%）、3例 （0.56%）、1 例 （0.19%）、4 例 （0.75%）、9 例（1.68%）、12 例 （2.24%）、21 例 （3.93%）、38 例（7.10%）、47 例 （8.79%）、55 例 （10.28%）、40 例（7.48%）、23 例 （4.30%）、22 例 （4.11%）、37 例（6.92%）、46 例 （8.60%）、38 例 （7.10%）、51 例（9.53%）、28 例 （5.23%）、24 例 （4.49%）、9 例（1.68%）、7 例（1.31%）、13 例（2.43%）、4 例（0.75%）、2 例（0.37%）（图 2）。

图2 损伤发生时间的24 h分布

2.3 损伤发生时间的月分布

1～12月分布依次为：46例（8.60%）、16例（2.99%）、45 例 （8.41%）、52 例 （9.72%）、54 例（10.09%）、49 例 （9.16%）、61 例 （11.40%）、62 例（11.59%）、46 例 （8.60%）、49 例 （9.16%）、29 例（5.42%）、26 例（4.86%）（图 3）。

图3 损伤发生时间的月分布

2.4 损伤原因构成

按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》进行统计，本组病例因收治企业工伤较多，损伤原因主要是ICD-10分类中的W20-W49，暴露于无生命的机械力损伤：排第一位的是电锯、砂轮切割伤，共149例，占27.85%，其次为机械挤轧损伤106例，车床损伤87例，重物砸伤63例，玻璃割伤37例，刀切割伤34例，被运转中的机械部件撞击损伤28例，传送装置损伤18例，割草机损伤1例。少数属于ICD-10分类中的W50-W64，暴露于有生命的机械力损伤：斗殴致伤3例，动物咬伤2例。另外交通事故损伤（V01-V99）6例，电击伤(W85-W99)1例。

2.5 损伤部位的分布

S60-S69手和腕部损伤408例，占76.26%；S90-S99踝和足损伤64例，占11.96%；S40-S49肩部和上臂损伤6例，占1.12%；S50-S59肘和前臂损伤31例，占5.79%；S70-S89臀、大腿、膝和小腿损伤24例，占4.49%；T00-T07涉及多处身体部位损伤2例，占0.37%。损伤部位排序，男女不同性别的前两位相同。排在第一位的S60-S69手和腕部损伤，男性333例，构成比75.17%，女性75例，构成比81.52%。踝和足损伤排在第二位。

2.6 损伤后至入院所需时间

损伤时间为病历记录的损伤发生时间，精确到小时。入院时间为病历记载的入院时间，即病房护士站办理接收手续时电脑自动生成的时间。本组病例完成急诊住院手续用时最短的为伤后40 min，时间最长的为伤后10 h。535例中176例在伤后0～1 h完成，占32.09%；228例在伤后1～2 h完成，占42.62%；77例在伤后2～3 h完成，占14.39%；26例在伤后3～4 h完成，占4.86%；13例在伤后4～5 h完成，占2.43%；4例在伤后5～6 h完成，占0.75%；4例在伤后6～7 h完成，占0.75%；2例伤后7～8 h完成，占 0.37%；2 例伤后 8～9 h 完成，占 0.37%；3 例伤后9～10 h完成，占0.56%。

3 讨论

3.1 原因和部位

暴露于无生命的机械力损伤是开放性损伤的主要外因。动物咬伤、殴斗，以及交通事故等损伤占比较小。医院周边分布着木材家具、机械制造、皮革加工等中小型企业两千余家，生产过程中的机械力损伤时有发生。损伤部位顺位排序的前两位男女相同，依次是手和腕部、踝和足。在手和腕部损伤当中，以单纯手部损伤为主。同样在踝和足损伤当中，又以单纯足部损伤为主。手工、半机械化操作易导致工人手部损伤，尤其是示指和中指[3]。不规范操作机器和工作时注意力不集中是受伤的主要原因[4]。机械力损伤通常较重，造成肌腱断裂，血管、神经损伤，肢体骨折、毁损，严重者遗留不同程度的残疾。肢体毁损伤的危害严重，应重视从业人员的素质培养，提高劳动安全意识[5]。

3.2 性别和年龄分布

本组30岁和49岁分别占据年龄顺位排序前两位，男女比例4.82∶1，与全国伤害监测结果相符[6]。龙艳丽等[7]对1 112例工伤事故进行统计分析，发现20～40岁占77.79%，男性占73.92%。综合性医院急诊患者就诊特点调查显示男性多于女性，25～54岁年龄段人数最多，占52%[8]。男性损伤明显多于女性，这与男性比女性更多频繁奔波、接触外界，更多从事有潜在人身风险的工作相关[9]。文献报道，高中及以下学历的外来务工人员为创伤高发群体[10]，因此，鉴于青壮年男性自我防范意识较差的特点，社会及施工企业应该对他们进行岗前培训，严格操作规程，降低事故发生率[11]。

3.3 时间分布

一天之中有两个损伤高峰期，分别为上午10时和下午17时，午休时段明显回落，下午例数也低于上午，说明工间休息对于体力劳动者有很大的益处。早7时和晚22时，损伤发生率有增高趋势，统计数据说明，偏离了正常的8 h工作制，对安全生产极其不利。2月份春节期间受伤人数明显少于其他月份。之后明显上升，在夏季的7月、8月达到高峰。夏季天气炎热、潮湿，不利于休息和体力补充，疲劳状态下工作导致损伤明显增多。秋季凉爽舒适，创伤发生率明显下降，冬季的12月降至最低。说明气候与损伤密切相关。冬季气候寒冷，劳动者主动佩戴手套等防护、保暖用品，也有利于减少机械性损伤。农历新年前的1月损伤再次增多，分析与务工人员准备返乡、企业赶工期急于完成年度订单等因素有关。

3.4 住院时间

男女住院天数的中位数分别为14 d和15 d，呈正态分布。资料显示，不同原因伤害在住院时间和住院费用上的差异有统计学意义[12]。对于开放性损伤，尽量缩短患者的住院时间，降低患者与医院病原菌接触的机会，降低感染发生率[13]。损伤发生后，影响住院时间的原因众多，各种原因导致的患者住院日超长严重影响医院平均住院日[14]，影响床位周转率，干扰医院和科室的正常收治。

3.5 病案记录

损伤的外部因素，需要临床医师认真填写，方便编码员有针对性的选择[15]，也便于后期的病案检索和科研统计。另外，因医保、工伤、商业保险等保障范围各不相同，因此对损伤时间、损伤原因等要素，应在病历中准确记录，一方面防止欺诈骗保，另一方面防范由此引发的医患纠纷。病案文书坚持客观、真实、准确的病历书写原则，认真对待每一份病历，保证病历质量[16]。新颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》新增两条罚则，重点强调医疗机构篡改、伪造病例资料的，给予降低岗位等级或撤职处分，对于未按规定填写、保管病案资料，都会被罚款。情节严重的，依法追究刑事责任[17]。为此，我科室专门在入院记录等相关页面设置知情告知条款，患者及家属核对外伤经过无误后签字确认并留存指纹。

3.6 优化医院应急预案

本组75.51%的患者在伤后0～2 h内完成包括门诊验伤、影像学检查、术前评估等项目在内的入院手续。上午10时是损伤高峰，这些患者到医院就诊的10:00～12:00时段，恰恰是医院门诊就医、辅诊科室检查、交费和住院登记等窗口最繁忙的时段，如何为开放性损伤患者开辟急诊绿色通道，保证患者在交费、检查、结果报告等流程上的优先，需要多部门协调并参与解决。日常已处于饱和状态的麻醉科、手术室，如何调配人员、预留急诊手术床位，也需要依据创伤特点提前筹划。尽早住院，及时手术，有利于改善临床结局，尤其是断指（肢）患者，缩短热缺血时间，对提高再植成功率至关重要[18]。部分患者伤后拟在附近中小型医院治疗，在诊治过程中发现有重要的血管、神经损伤，需要进行专业的显微外科移植、吻合，不得不转院，使住院前时间延长。皮瓣修复组织缺损[19]，肢体毁损伤的保肢治疗[20]，都依靠显微外科技术的支持。手足外伤，虽然损伤部位局限，但因涉及血管、神经损伤以及伤后的肢体功能恢复，建议到有显微外科专科的医院诊治。有学者在积极探索将院前急救、院内救治、ICU重症监护等衔接为一体的救治模式，使患者在“黄金一小时”内得到有效救治[21]。研究显示，院前-院内一体化、医护一体化、多学科一体化的急救创伤模式可提高救治效率，效果上具有明显的优势，能够缩短抢救时间，改善医患关系[22]。

急诊手术与择期手术不同，无法按常规组织医护人员对手术方案进行充分的论证，给医疗安全埋下了隐患。一些严重损伤的救治过程，比如四肢主干动脉血管受损后术前伤情评估、手术准备、病情观察等将直接影响血管复通，处理不当或不及时，常会导致肢体功能障碍或截肢，甚至危及伤者生命[23]。统计显示，在医疗纠纷案例存在的缺陷中，对患者病情变化观察不到位、抢救不及时、术前评估不到位等诊疗过程缺陷占47.76%[24]。在急诊术前评估过程中进行创面拍摄，可以有效地减少创面敷料的打开次数及总时间[25]，借助互联网和5G技术，让上级医生第一时间掌握伤情，制定出最佳手术方案，同时，还能让更多的医护人员参与术前讨论，降低医疗风险。尤其在8 h外，能省去路途往返奔波，缩短诊疗时间，优势更加明显。

综上所述，开放性损伤危害严重，但有规律可循，企业和劳动者应依据损伤特点制定针对性的预防措施，避免伤害发生。医院优化应急预案，探索新的创伤救治模式。医保、工伤、商业保险据此提前统筹规划，适应不断变化的保障需求。