带蒂背阔肌皮瓣修复锁骨区恶性肿瘤切除术后皮肤软组织缺损

靳朝国，陈振兵，李华，詹义兵，赵军华

（1.荆州市第三人民医院 手外科，湖北 荆州 434001；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院手外科，湖北 武汉 430022）

锁骨区位置重要，臂丛神经、锁骨下动脉等多个重要组织在此处走行。有多种组织来源的原发或继发肿瘤好发于此处，较大肿瘤可使气管、食管、声带等受压从而影响正常生活及功能[1]。此处结构复杂，切除困难，扩大切除后形成巨大缺损不能直接闭合创面，需采用皮瓣进行修复，修复重建困难。2015年11月-2018年1月，我院对9例锁骨区恶性肿瘤扩大切除术后采用带蒂背阔肌皮瓣覆盖创面，术后效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组9例，男4例，女5例；年龄31～64岁，平均50岁。右侧3例，左侧6例。病程3～12个月。恶性纤维组织细胞瘤3例，其中侵袭锁骨2例；皮肤隆突纤维肉瘤2例；横纹肌肉瘤1例并侵犯锁骨；皮肤鳞状细胞癌1例；皮肤基底细胞癌2例。术前常规穿刺活检，病检结果证实后行扩大切除术，切除后创面缺损面积：5.0 cm×6.0 cm～14.0 cm×22.0 cm。

1.2 手术方法

术前根据肿瘤性质标记需切取的范围。根据预计扩大切除肿瘤后形成的创面大小和形状设计背阔肌皮瓣大小和形状。在腋窝下方2.5 cm与背阔肌前缘后方1.5～2.5 cm垂线的交叉处作标记，此为皮瓣旋转点，即胸背动静脉及神经蒂的体表投影点。术前采用便携式血管多普勒探测仪确定此轴心点和轴心动脉。此点与同侧骶髂关节上缘的弧形连线构成肌皮瓣的纵轴，皮瓣宽度6.0～8.0 cm，长度可达35.0 cm。根据术中冰冻病理检查结果调整皮瓣形状与大小，若切缘无肿瘤细胞侵犯则不需调整。

麻醉成功后常规消毒铺巾，按预先标记的范围切除肿瘤，侵袭锁骨的需将锁骨全段切除。术中常规冰冻病理检查，提示切缘以基底无肿瘤细胞累及为准。手术完整切除后局部创面反复冲洗，盐水垫填压创面后用切口保护膜封闭。再取侧卧位重新消毒铺巾，更换器械。根据缺损情况设计背阔肌皮瓣大小和形状，先在背阔肌前缘做一长约10.0cm切口，切开皮肤及皮下组织，直达胸壁肌肉肌膜表面，暴露背阔肌前缘，在背阔肌前缘下方仔细寻找确定进入皮瓣的胸背动、静脉，胸背神经，注意保护，避免损伤。分离肌皮瓣远端，注意保留腰背筋膜，以利修复肌肉。探明血管后全层切开皮瓣设计线的前缘，用电刀由远向近，由前向后掀起背阔肌，游离皮瓣。皮瓣切取完成后用电刺激胸背神经的主干，背阔肌收缩明显。再将背阔肌肌皮瓣经过腋前途径明道转移至锁骨区创面，先将上端缝合于胸锁关节、斜方肌及肩胛冈三角肌起始端，然后再将肩关节外展90°位，将下端缝于残留的三角肌及其肱骨止腱，以保持肌肉足够张力。观察皮瓣血运良好，供区拉拢缝合。将皮瓣覆盖创面，缝合固定，放置两枚皮片引流，消毒后无菌敷料包扎。术后用外展架将肩关节固定于外展90°、前屈30°位4～6周。

1.3 术后处理

给予预防感染、抗凝、抗痉等治疗，及时更换敷料，妥善包扎固定。健侧卧位以防止皮瓣受压，术后14 d拆线，并开始轻微的肌肉主动舒缩训练，第3～4周开始加强肌肉的主动收缩训练，4～6周拆除外固定后进行主动内收、外展、前屈、后伸及上举训练，并坚持6个月以上，直至恢复最大功能。伤口愈合后转入肿瘤科进行放化疗治疗，定期进行随访。

2 结果

本组术后经15～24个月随访，皮瓣全部成活，皮瓣外观、颜色、质地均与受区周围皮肤一致或接近，供区均一期愈合。患者主观评价上肢活动无功能障碍，肩关节功能恢复良好。定期复查手术部位MR片及ECT全身扫描，未见肿瘤复发、转移。

典型病例：患者 女，61岁，1年前发现左锁骨区包块，无明显症状。9个月前病检示：非典型纤维黄色瘤。5个月前左肩部包块复发，行包块切除术，术后病检示：左肩部梭形细胞恶性肿瘤，术后行放化疗治疗，3个月前再次复发，包块逐渐增大（图1）。PET检查示左侧锁骨胸骨端骨质不连续，邻近软组织增厚，代谢异常增高（图2）；左前胸壁软组织代谢异常增高，考虑肿瘤复发可能性大，余探测部位未见明显恶性肿瘤病变征象。完善术前检查，在全麻下行肿瘤扩大切除术。切除范围为上至锁骨上3.0 cm，下至胸大肌下缘，内至胸锁关节，外至肱骨大结节。将肿物累及的皮肤、颈阔肌、部分三角肌、部分胸大肌及胸小肌、整段锁骨及锁骨下肌扩大切除（图3）。根据创面缺损情况设计皮瓣大小为长32.0cm、宽8.0cm的皮肤、宽14.0cm的带蒂背阔肌肌皮瓣旋转180°覆盖左侧锁骨区创面（图4），并用背阔肌重建肩关节功能。部分背阔肌肌皮瓣皮肤缺损则取左侧大腿区中厚皮片游离植皮（图5），植皮区人工皮覆盖，供区拉拢缝合（图6）。术后皮瓣及肌皮瓣上的小面积植皮全部成活，供区一期愈合。病检结果示（左锁骨下）多形性未分化肉瘤（恶性纤维组织细胞瘤），肿瘤侵及周边骨组织，免疫组化染色示肿瘤细胞：Vimentin(+),CD68(部分 +)，CD34(-)，SMA4(-)，S-100(-)，PCK4(-)，Myogenin4(-)，Desmin4(-)，Ki67(LI：约30%)。拆线后转肿瘤科按序行放化疗治疗，术后4周开始行左肩关节功能训练，术后7个月左侧肩关节逐渐恢复正常活动。左肩：外展140°，内收 30°，前屈 130°，后伸 45°，中立位内旋65°，中立位外旋70°，ASES评分84分。肩关节活动未受影响。近、远期随访，皮瓣外形、质地及色泽良好。定期复查手术部位MR片及PET全身扫描，未见肿瘤复发、转移。

图1 术前肿瘤皮肤外观

图2 PET检查

图3 肿瘤扩大切除术后

图4 背阔肌肌皮瓣切取

图5 肌皮瓣覆盖创面并联合植皮

图6 供区直接缝合

3 讨论

3.1 恶性肿瘤切除范围的选择

手术广泛切除仍是皮肤及软组织恶性肿瘤主要的治疗方法，切除时必须到达广泛的外科边界[2]。切除范围与肿瘤的性质有关，一般皮肤鳞状细胞癌扩大3.0～5.0 cm切除，皮肤基底细胞癌扩大2.0 cm切除，软组织肉瘤扩大3.0 cm切除，皮肤隆突纤维肉瘤、基底细胞癌切取深度为肌膜下层肌肉表面，鳞癌切取深度为肌肉深层[3-5]。侵袭锁骨者需将锁骨整段及锁骨下肌切除，如果肿瘤术前经过局部放疗或多次手术切除，粘连严重，需扩大切除范围，尽量从周围正常组织进入，避免手术时牵拉或损伤粘连的重要血管神经。不能因为手术并发症或因惧怕分离神经、血管，而本该完整、彻底的扩大切除肿瘤却做了姑息性切除，导致术后不久即复发。锁骨下动脉及臂丛神经在锁骨下方，先从近远端正常处分别解剖出臂丛神经和锁骨下血管，并予以保护，再向病变区分离，由于暴露十分清楚，不仅未伤及胸膜、神经血管，而且更容易完整地切除肿瘤。术中冰冻病理检查，根据结果判断是否需再次扩大切除。早期根治性切除治疗，可以有效控制肿瘤对周围重要器官的压迫及浸润，改善外观，提高远期疗效和生活质量，提高生存率。

切除后遗留的复杂大面积缺损修复重建包括两个重要方面：皮肤软组织缺损的修复和肩关节稳定性的重建。

3.2 该皮瓣的优点及注意事项

背阔肌是人体最大的阔肌，位于背部，位置隐蔽，由于其可切取面积大，解剖恒定及易于切取，因此被广泛用于创面修复和动力肌功能重建[6]。

应用背阔肌皮瓣联合游离植皮修复根治术中大面积胸壁软组织缺损，皮瓣成活率高，安全性好，供区功能影响小，是胸壁大面积缺损良好的局部修复方法[7]。设计皮瓣时皮肤宽度不要超过8.0 cm，切取较宽的背阔肌肌皮瓣覆盖创面，再在缺损皮肤的背阔肌肌皮瓣上植皮，供区可直接拉拢缝合，对胸壁影响较小。在背阔肌肌皮瓣上游离植皮时使用人工皮负压吸引，这样压力均匀分散，还可以吸引出组织渗出液，减轻皮瓣肿胀和可能出现的皮瓣静脉回流障碍，有利于新生毛细血管长入，可促进皮瓣的成活与着床，减少细菌生长繁殖的机会；另外持续负压可对游离植皮区进行有效的均匀加压和包扎固定，防止游离皮片下方积液，使游离皮片与创面基底部的肉芽组织贴合更紧密、平整，能促进组织肿胀的消退，增加皮片的粘附率，提高皮片的成活率。负压吸引力以人工皮恰好瘪陷时为宜，一般为80～120 mmHg间歇性负压，压力过大容易导致肌皮瓣受压坏死。

3.3 肩关节稳定性重建方法

目前锁骨重建技术主要包括生物重建和机械重建，前者包括自体骨移植和同种异体骨移植等，后者包括骨水泥假体和定制假体重建等，但这不仅增加手术难度，延长康复时间，也增加术后发生并发症的风险[8-9]。也有文献报道全锁骨切除和锁骨大段切除旷置术治疗锁骨恶性肿瘤的中短期随访疗效满意，患者上肢整体功能无显著受限，并与锁骨重建相似。由于后者术后肢体功能并不显著优于锁骨旷置术，且手术难度和并发症风险较高，因此可应用全锁骨切除旷置术治疗锁骨恶性肿瘤[10]。我们对锁骨完全切除后旷置未行锁骨重建患者采用带胸背神经的背阔肌肌皮瓣重建肩关节外展功能，可以起到稳定肩关节。防止肩关节塌陷的作用，术后随访患者肩关节活动影响不大。既覆盖了创面又重建了肩关节功能，取得了良好疗效。

综上所述，背阔肌是人体最大的阔肌，位于背部，供区隐蔽可直接缝合。由于其可切取面积大，并且可根据创面大小深度选择不同的切取方式，切取灵活，解剖恒定，易于切取。带蒂背阔肌皮瓣与肩颈锁骨区相邻近，修复创面供、受区皮肤颜色质地接近，效果好。蒂部可以任意旋转，无需吻合血管，操作简便，血供有保障，且背阔肌具有收缩功能，可用于功能重建。因此带蒂背阔肌皮瓣是修复肩前锁骨区恶性肿瘤切除术后皮肤软组织缺损的较好方法。