精细化饮食管理及体质量控制联合药物治疗肥胖型PCOS的疗效分析

马 骐，穆雅琴，梅晓霞，朱壮彦*，王晓禾，戚瑞珍，钱正宇

（1.大同市第三人民医院生殖医学科，山西大同 037008；2.山西大同大学医学院，山西大同 037009）

肥胖型多囊卵巢综合征是内分泌紊乱症候群，可引起女性不孕及月经周期异常，严重影响患者的生命质量、生育及远期健康[1]。肥胖（尤其是腰臀比＞0.85）、高雄激素和胰岛素抵抗是3 个互为因果、相互促进的因素[2]，临床认为其与下丘脑-垂体-卵巢轴异常、胰岛素及肾上腺分泌激素异常有关[3]。高雄激素血症在PCOS 发病过程中起关键作用，肾上腺功能过早启动是发生PCOS 的先兆，肾上腺功能的启动与体质指数（BMI=体质量/身高的平方，单位用kg/m2）密切相关，BMI越高肾上腺功能启动越早[2]。罹患PCOS风险上升9%[4]。研究表明：PCOS 发病率为6%～10%,育龄期妇女PCOS 所致不孕约占不孕患者的30%～40%。占排卵性障碍所致不孕患者的75%[5]。大同市第三人民医院生殖医学科20170101 -20181231 日收治的不孕患者中PCOS 所致的占38.2%，占排卵障碍所致不孕中的77.6%。PCOS 影响患者整个生育周期，且可能累及后代，患者中不乏亲姐妹同时就诊治疗者。目前推荐将健康的生活方式调整作为PCOS 的一线治疗措施，本课题拟采用精细化饮食管理与体质量控制，目的是将生活方式调整细化，使患者经过精细化管理不仅外形得以改善，增加自信，减少自卑情绪及不良心理暗示；而且还可改善其内分泌系统的调节；课题实施中不仅关注患者体质量的下降，更注意其伴随的代谢异常是否有所改善。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取就诊于大同市第三人民医院生殖医学科的肥胖型（BMI＞25 kg/m2）PCOS 患者120 例。所有患者均经过知情同意，均无慢性疾病，无烟酒嗜好。入选标准（1）诊断符合2003 年Rotterdam 会议标准[6]：①稀发排卵或不排卵，伴有或不伴有多毛、痤疮；②高雄激素血症:睾酮(T)＞2.12 mmol/L；③经阴道B 超提示每侧卵巢内卵泡数≥12 个，卵泡直径2～8 mm。具备以上3 项中2 项即可诊断。(2)所有入选患者近3 月未服用过激素类药物。排除标准:①甲状腺功能异常、高泌乳素血症、卵巢及肾上腺肿瘤及其它原因引起的高雄激素血症及内分泌系统器质性疾病；②近6 月使用激素及影响脂质代谢等药物者；③因各方面原因难以配合者。将入选病例随机分为A、B 2 组，A 组给予精细化饮食管理及体质量控制联合达英-35 及二甲双胍治疗（60 例）；B 组单纯口服达英-35 和二甲双胍治疗(60 例)。观察6 月后2 组不同治疗方法相关指标的变化及随后恢复排卵情况和妊娠率的差异。

1.2 方法

（1）A组给予精细化饮食管理及体质量控制联合达英-35 及二甲双胍治疗；B 组单纯口服达英-35 和二甲双胍治疗。

精细化饮食管理及体质量控制:①合理饮食:低热量(热量1 500 kcal/d，建议早餐500 kcal，午餐600 kcal，晚餐400 kcal)、高纤维(多食蔬菜、海藻、燕麦、豆类及薯类等)、高多不饱和脂肪酸(棉籽油、菜子油)和高蛋白（表1）。在营养科医师的指导下，我科为入选患者提供详细饮食计划。为使患者更加直观清楚的了解自己所需进食的确切质量，我们将每种基础食品产生100 kcal 热量所需质量进行称量并用统一食品盘装盘拍照（图1），让患者更直观清晰地了解自己所需进食的量。同时为患者制定详细食谱，便于患者自行管理。②适当运动，运动可有效减轻体质量和预防体质量增加[7]。建议中等运动强度为主，每周保证至少5 次，每次至少5 km 快走，要求50 min以内完成，运动后要求心率达目标心率。为保证患者更好的完成要求，提高治疗的依从性，建议患者使用同一管理软件（KEEP），记录每周饮食、运动情况，并为有意愿加入的患者建群，由我科医师及营养科医师共同帮助有不良饮食、生活习惯的患者，及时给予行为矫正。实践中发现患者之间的督促、帮助及竞争对坚持行为治疗起关键作用。

表1 精细化食物管理及热量明细对照表

图1 每日所需热量细化表

(2)胰岛素增敏治疗，针对素胰岛素抵抗的病因治疗，二甲双胍可增加PCOS 患者胰岛素敏感性、改善高雄激素血症、恢复月经及排卵，同时还可降低远期发生糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病的发病危险，是PCOS 患者重要的治疗手段。因其胃肠道副作用明显（44%），故我科选用二甲双胍的肠溶制剂[8]。

(3)A 组与B 组二甲双胍联合达英-35 用法用量相同，月经第5 天开始达英-35 每日1 片，口服；二甲双胍每次0.5 mg，每日3 次口服，2 组均连续治疗3 月经周期。

1.3 观察指标

治疗后采用电化学发光检测2 组BMI、血糖、空腹胰岛素、卵巢体积、FSH、LH、E2、T水平。于治疗后对2组恢复排卵、妊娠情况进行6月随访，对比2组治疗后恢复排卵率及妊娠率。

1.4 统计学方法

应用SPSS21.0 统计学软件进行数据处理和分析。计量资料采用配对t检验，计数资料率的比较采取χ2检验进行比较。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

A 组给予精细化饮食管理及体质量控制联合达英-35 及二甲双胍治疗60 例中44 例完成治疗，患者脱落率为26.7%（16/60）；未完成患者多数（14 例）因工作紧张，作息时间不规律（其中14 名患者6 名为医护工作者，2 名为银行职员，3 名中学教师，另3 名未提供职业信息），少数（2 例）因出现严重恶心、呕吐难以耐受放弃治疗。B组单纯口服达英-35和二甲双胍治疗60 例中52 例完成治疗，患者脱落率为13.3%（8/60）该组未完成治疗患者1 例因药物使用10 余天疑似药物过敏停药，5 例因出现恶心、呕吐、等胃肠道不适放弃治疗，1例因工作变动调离本市，另1例自行中断治疗。

2.1 治疗前2组相关指标比较

治疗前A 组与B 组各项指标(年龄、初潮时间、症状、体征和卵巢内卵泡数及大小等）无显著性差别，结果具有可比性。治疗前2 组BMI、血糖、空腹胰岛素、卵巢体积、FSH、LH、E2、T 水平无统计学差异。治疗后2组BMI、卵巢体积、血糖、空腹胰岛素、LH、睾酮值均明显下降，差异有统计学意义。但A组较B组各指标下降更明显，差异有统计学意义。详见表2和表3。

2.2 治疗前后2组FSH、E2比较

治疗前后2组FSH、E2无明显差异。见表3。

2.3 治疗6月后2组恢复排卵率及临床妊娠率比较

治疗6 月后A 组给予精细化饮食管理及体质量控制联合达英-35 及二甲双胍治疗后，44 例中36 例恢复排卵，30 例妊娠，恢复排卵率：81.8%，妊娠率68.2；B组给予单纯达英-35及二甲双胍治疗后，52例中28例恢复排卵，20例妊娠，恢复排卵率：53.8%，妊娠率38.5%。2组恢复排卵率及临床妊娠率差异有统计学意义，A组优于B组。

表2 2组患者BMI、血糖、空腹胰岛素、卵巢体积水平对比

表3 2组患者FSH、LH、E2、T水平对比

3 讨论

以肥胖为基础的代谢性疾病（ABMD）是一类复杂的、涉及多种器官与系统的慢性疾病，包括2 型糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征等。减重是针对肥胖型PCOS 患者的病因治疗，可以降低胰岛素抵抗，尤其是腹部脂肪的减少，可以改善患者的生殖内分泌功能，恢复排卵。精细化饮食管理及体质量控制是对于所有肥胖患者首选的最佳治疗，包括低热量的健康饮食（每天摄入1 500 kcal）；持之以恒的运动计划（每周5 d 内累计有氧运动＞180 min）；及由临床医生，心理医生，营养学家参与的行为干预治疗。旨在医师团队的指导和监督下使患者逐步改善易于引起疾病的生活习惯和心理状态。当生活干预无效，或干预后体质量回升，BMI＞30 kg/m2或＞27 kg/m2同时出现体质量相关并发症时，可以考虑减肥的处方药物。能量负平衡是减脂/减重的基本原则，但如果能量亏空过大，又会造成基础代谢下降，影响持续性。所以一般在得出个体每日饮食数据之后，在其目前总能量的基础上减少500～700 kcal 作为目标能量，以此进行食谱编制；或设定本阶段（比如1月、2月）的目标体质量，用此目标体质量来计算能量。

近年来人们饮食结构、生活习惯的改变以及精神压力的增加等多因素作用导致多囊卵巢综合征的发病逐年增加。本文旨在通过精细化饮食管理及体质量控制降低体质指数，减轻胰岛素抵抗，改善PCOS患者排卵及妊娠情况。

临床上多数PCOS 患者为肥胖型，因肥胖产生的代谢改变严重影响PCOS 患者的远期健康。肥胖型比非肥胖型PCOS 患者的空腹血糖和高胰岛素血症更严重，过多的脂肪以及脂肪的分布形式都与生育能力的降低有关。生育期妇女可因PCOS 引起的排卵障碍而导致不孕，PCOS 患者往往在阴道超声检查中发现卵泡过多，且无成熟卵泡排出，卵巢体积大伴雄激素较高，对PCOS 患者心理及家庭都造成了较大的影响，因此及时诊断和治疗是十分必要的[9-10]。改变不良的生活、饮食习惯应作为肥胖型PCOS 患者药物治疗的基础。通过精细化饮食管理及可操作的运动管理，使患者体质量降低，减轻体质量5%～10%和减少腹部脂肪就可以改善月经周期、排卵和不孕及其生化指标，临床观察多数体质量降低明显的患者大多可恢复自行排卵。这样的治疗方式经济、安全，给出改变生活方式的建议很容易，但是能有效坚持并付诸实施的患者却很少。本研究中，生活方式调整组患者的脱落率为26.7%，说明生活方式调整困难，需要医患之间更多的交流沟通。为了督促患者便于管理，我们利用管理软件实现了对每位患者每日运动量及进食热量的监控。使患者之间互相鼓励、竞争与监督，使患者恢复健康的同时还降低代谢综合征的发生率。本研究对PCOS 患者进行生活方式干预，临床上对患者的指导、治疗效果是满意的，约50%患者在研究结束后仍能够坚持良好的生活习惯，保持体质量不再反弹，通过减轻体质量降低了血糖、血清空腹胰岛素、睾酮水平和卵巢体积等指标，恢复排卵，提高妊娠率。所以减轻体质量应该作为肥胖PCOS患者的首要治疗策略。

本研究给予肥胖型PCOS 患者精细化饮食管理、体质量控制联合达英-35 及二甲双胍，对患者生活方式给予全面、详细的指导与监督，治疗效果满意，但如何降低患者脱落率还需要患者、医生、家属甚至国家政策（给予该类患者增加适当假期）进行支持、配合。对肥胖型PCOS 患者要切实制定有效方案以便达到更好的治疗效果。