病历无纸化档案管理系统在医院工作中的实践探讨

左海霞

淄博市市立医院病案管理科，山东淄博 255400

病历是医务人员对患者疾病发生、发展、治疗等诊疗活动的记录，是诊疗记录中具有法律效力的文字记录，是患者诊疗活动中第一手资料[1]。随着医疗改革的发展，我国卫生事业已进入高速发展期，病历资料作为新医改和付费方式的重要凭证，是后续就医、保险及各种报销的凭据，具有法律效力的文件证明，原国家卫生计生委发布《关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知》中规定：住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30 年。换言之，患者有生之年的病历资料需永久保存[2]。随着病历资料日积月累，病案资料的存储空间严重不足，是促使医院实现无纸化档案管理的原因之一，病历档案是医学的原始档案资料，对患者病情变化诊疗经过的完整和记录，在医疗、教学、科研、医院管理等方面发挥着重要的价值。

1 无纸化电子病历的建设过程

开展病历无纸化档案建设首先要面临的是法律认可的问题。淄博市市立医院电子病历系统首先引入了法律认可的第三方认证的医患签名系统，实现了对所有文书的电子签名[3]；第二步与LIS、PACS、临床检验系统、手麻系统、输血系统、内镜系统等做信息传输接口；第三步将院内各科室单机程序打印的报告单做成电子版，与电子病历系统做对接；第四步为科室配备翻拍仪，将无法做成电子版的文书，例如：手术耗材条形码、带有婴儿脚丫红印的新生儿出生记录、与该次入院有关的门诊检查结果等，利用翻拍技术将这部分文书与电子病历进行整合，保证各系统的高度共享和有效集成[4]。

2 数据共享

通过院内各系统的集成，电子病历的无纸化带来了是医疗、护理、医技科室的互联互通。医生可利用移动查房车进行医嘱的下达，随时随地查看患者信息，避免重复问诊，减轻工作量；护理人员通过移动护理PDA 设备，接收医嘱信息，通过对患者进行信息确认后，进行药品扫描、患者信息录入，提高医嘱执行准确率和高效率；医技科室方面，过去做增强CT 或核磁共振等大型检查，需要患者携带纸质同意书，检查科室医生还需与临床医生进行患者诊疗方面的沟通、交流病情，有了信息的共享，医技科室医生可通过申请权限，登陆至患者电子病历页面进行查阅，提前了解检查者病情，患者凭腕带扫码即可进行检查操作，工作人员效率可得到很大提升。 由此可见，电子病历的数据共享，贯穿于患者整个医疗过程，驱动医疗服务准确快速地执行。

3 电子病历的储存

建设可以长久储存和管理的电子病历数据库，是档案管理的新模式。 随着医院的病历数量逐年增多，医院需要投入大量的人力物力来保存病案，近几年，该院的业务增长迅速，业务用房越来越紧缺，储存空间的匮乏也是促使病历无纸化的原因之一，无纸化之后的电子病历，不再有新生纸质病历的产生，可以节省房间用于业务的开展。 医院设有专门的数据库对电子病历进行保存，并做了数字化的备份，在确保电子病历安全储存的前提下，一次性解决了空间问题[5]。

4 质控工作平台的建立

在无纸化电子病历系统的支持下，该院对质控平台进行了研究设计，由质量管理部门对病历书写规范的项目进行整理，制定出该院的病历质控条目，并嵌入到质控系统中，患者出院后，病历先储存到出院未回收系统中保存，由院级质控员通过系统账号进入到平台中，对出院病历进行质控审阅，并将质控问题直接反馈至电子病历书写页面，医生登录系统，就会提示有需要返修的项目，医生在24 h 内根据质控员的反馈进行修改，再由质控员进行二次审核。系统会将质控的问题自动生成报表，由质量部门每月反馈临床科室，有利于临床科室对病历质量的整改与分析。 由此可见，无纸化电子病历系统下的质控模式，形成良好的质量闭环管理，让医院病历档案管理更加智能化[6]。

5 复印工作的提升

无纸化电子病历系统下，该院对病历复印流程进行了科学的再造，在系统中设计了虚拟复印窗口，制定复印服务项目的模板，如保险、慢性病等，工作人员可根据复印要求选项，点击完成按钮从复印机中输出病历，复印时间从查找病历及手工复印的30 min 缩短至10 min，减少了患者等待时间。 医院在此基础上，购置了自助打印设备，其利用智能图像识别技术，患者复印病历时需携带身份证进行验证，在自助机设备上打印病历，通过微信、支付宝付费后，自动装订成册，在一定程度上解决了排队等候的时间。 随着多媒体技术的普及，该院与软件公司合作设计微信预约系统， 患者可关注微信公众号，根据系统提示完成在线审核手续，为确保资料的隐私安全，在审核流程中添加了患者本人手持身份证的图像采集，并有在线客服对复印过程中的问题进行解答，申请完毕，会收到公众号发出的邮寄通知，等待快递派送或凭自提码和有效身份证件去病案窗口提取[7]。 这项服务都可在节假日自助申请打印，方便了患者，提高患者满意度。

6 医院管理的应用

6.1 科研利用

医院的档案信息不仅数量庞大，信息分类和内容也是非常多，传统的档案管理在储存环境、设施、人员都需要大量的投入，且效率慢，一定程度上阻碍了科研利用[8]。病历档案是宝贵的医学资源，如果只是起到储存作用，就失去了病案的意义，随着该院科研队伍的逐步壮大，科研病案调阅数量在不断上升，借助无纸化病历系统，医护人员如果想要查找资料，可直接在电子病历工作站进行在线借阅，方便了科研项目的建立，根据科教部门统计分析，结果显示，无纸化电子病历系统上线后，医院科研论文的产出，较往年增长显著，无纸化电子病历可以帮助医护人员提高研究水平和诊疗水平，从而提升医院的软实力[9]。

6.2 随访服务

利用无纸化电子病历系统，随访工作得到快速发展，该院随访分为两部分：①医院随访办对出院患者进行服务类随访，为了方便随访工作人员，为其开放了查阅权限，方便随访工作人员掌握患者出院时间，通过随访系统与电子病历的结合，为医院的管理评估和对医护人员的评估提供了科学的依据，使随访工作更加规范化。②科级随访是临床医生对本科室出院的患者进行治疗方面的后续指导，医生可通过电子病历查询患者既往病历，做针对性的健康咨询，宣传科普知识，提高出院患者的自我保健能力。 无纸化电子病历系统贯穿于“以患者为中心、患者说了算”的随访理念中，发挥着作用与价值。

6.3 行政管理

通过无纸化电子病历管理系统，各行政科室的工作效率得以提高，医务科、质管办、医保科、院感科等，可通过系统对病历质量进行监督，特别是院感科，通过电子病历系统与院感软件相结合，输入患者住院号或姓名，院感程序会对病历进行检测，从而掌握患者的院感指标；医务科及质管科主要是对医疗质量进行监督，通过无纸化系统可实时对病历进行检查，并随时与临床科室进行沟通，督导医生完善病历及规范病历书写，系统会根据问题反馈自动生成报表，便于管理部门进行质量分析；医保部门在检查病历时，可直接通过电子病历中的导出功能进行资料上传，避免花费大量时间查找，减少纸质病历磨损。 无纸化电子病历系统应用于管理部门，实现了医院内部资源的有效利用，进一步发挥了数字化在医院管理中的作用。

7 电子病历的安全管理

《中华人民共和国执业医师法》中规定：医师在执业活动中应关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；《中华人民共和国护士管理办法》规定：护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露[10]，2021 年的《民法典》对患者隐私方面也非常严苛，医疗机构在实现电子病历的便捷之后，最先考虑的就是电子病历的安全性，在制度和使用中都需要明确责任，该院在这方面也进行了一系列的措施。 具体如下。

7.1 制度的建立

电子病历是患者住院期间全部的原始电子记录，医护人员要自觉维护信息安全，在医务科、护理部、投诉管理办公室、信息管理科等相关科室的协调下，相继制定了《信息安全管理制度》《电子病历管理制度》《病案服务及保密制度》《计算机网络安全制度》等，通过不同角度对安全管理相关制度的制定，提高医护人员的法律意识和安全意识，让电子病历档案获得一个可靠的应用环境[11]。

7.2 分级授权及浏览权限管理

根据《病历浏览权限制度》及《卫生系统电子认证服务管理办法》，设定医务人员和医院管理人员的相应授权，为每个医护人员配备了个人登录UK（数字证书），并实行专人专用，按照“谁持有谁负责”进行管理，工作时要使用UK 登录系统书写病历并签名，使用完毕，医生应马上将UK 从电脑中拔出，并妥善保存，按规定3 个月更换密码一次[12]，医院其他人员因工作需要浏览病历内容，在内网中进行浏览权限申请，填写《病历浏览申请表》，由病案管理人员根据需要放开权限，浏览时系统后台会留有痕迹，通过IP 地址进行追踪和监管，利用信息化手段，确保资料安全使用。

7.3 电子病历防伪设计

多媒体时代，修复合成的技术会给电子病历的真实性带来难度，有的患者将复印后的病历通过技术部门进行篡改并不鲜见。 该院为了增加防伪的标识，通过信息化手段，在电子病历中添加了该院名称的水印，在不影响病历文书字迹的前提下，水印名称基本覆盖病历页面，为造假篡改增加了技术难度。 并且，印有该院名称的病历水印标识，只有归档到病案管理系统中才会显示，保证了病案科打印病历的唯一性和辨识性，限制了随意打印病历现象，避免泄露患者隐私的风险。

综上所述，病历档案的规范化、标准化、信息化管理是关系到病历资料价值是否能发挥作用的关键，淄博市市立医院以信息化技术为助力，建立以医院临床管理为一体的完整的医院信息化体系，实现医院数据的共享及各部门之间的互联互通，保障医疗质量，提高服务效率，促使医院的资源得到有效的控制和利用，随着区域卫生平台的建立， 电子病历的档案管理潜力会不断被释放，发挥着不可替代的价值。