研究DRG 支付方式改革在公立医院的实施路径

宫明

中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院，山东 济南 250031

在当前的社会发展过程中，各个地区的医疗改革工作正在有序推进。在这种情况下，医疗服务的支付也发生了较大的变化，并逐步完成由“按项目付费”的后付制支付体系向“按病种付费”的打包预付制支付体系过渡[1]。DGR（diagnosis related groups）是疾病诊断相关分组，是医院医保支付的一种重要方式。 近年来，DRG 支付方式改革已经引起了公立医院的广泛关注，其正在积极探究DRG 支付方式改革的实施路径，这对医院服务质量和管理水平的不断优化具有非常积极的影响。

1 DRG 支付方式的概述

DRG 支付方式主要是指结合资源消耗相似性和临床相似性，将住院患者科学合理地分为若干个疾病组，并根据具体的分组情况制订适宜医疗费用标准的一种预付打包收付费方式[2]。 DRG 支付方式在经历了多次实践和多年发展之后，已经具备优化医疗机构工作效率、控制医疗费用增长过快以及降低医院运营成本等多种优势。对于我国当前大多数医院住院支付方式而言，主要是记账式的按项目后付制为主。 在当前的社会发展过程中，部分医院的财政情况不容乐观，并且很多医院的财政都依赖于耗材补偿以及药品补偿。在这种情况下，按项目后付制往往被认为是导致医疗服务价格体系失衡以及诱导消费的关键因素[3]。 为了进一步促进我国医疗行业的健康可持续发展，我国相关部门正在积极开展DRG 支付方式的推广工作，其根本目的就是通过整体打包的创新模式，有效改善医院的诊疗行为，对不科学、不合理的医疗费用进行严格控制，重新构建医疗服务的价格体系，为医院管理的精细化发展提供良好的先决条件[4]。

2 DRG 支付方式在公立医院的实施路径

目前，公立医院是我国医疗服务体系的重要组成部分， 科学合理地转变公立医院的运营模式和支付手段，形成一套促进公立医院可持续发展的管理机制和运行机制，已经成为相关部门应该重点关注的问题之一。 该文将从DRG 支付方式改造准备期、模拟测试期以及支付实施期三个阶段，来深入探讨DRG 支付方式在公立医院的实施路径。

2.1 改造准备期

2.1.1 数据准备 公立医院在实施DRG 支付方式的具体实践中，诊疗信息发挥着非常重要的作用，它是DRG 分组的重要信息支撑，同时也对统计上报工作的高效开展大有裨益。 诊疗信息的及时性、完整性和准确性，都与DRG 分组患者的支付息息相关[5]。 目前，诊疗信息的填报确认主要是由医生负责，而DRG 分组数据集的最终上报人员需要经过专业的DRG 相关知识培训，同时还要利用现代化的专业软件才能完成最终的审核[6]。 在此过程中，DRG 信息填报人员和DRG 信息审核人员要对诊断操作填报和编码要求有一个深入全面的了解，对DRG患者并发症、合并症、主要诊断以及次要诊断的定义进行明确，对患者辅助操作填报的要求以及主要操作的定义有一个正确清晰的认识[7]。 如果诊疗信息是直接提取所得，那么工作人员要明确数值计算方式以及字段来源、字段类型、字段长度等数据标准。在当前的工作实践中，主要治疗方式和主要诊断信息是影响DRG 分组的重要信息，其中主要诊断对DRG 分组的影响是最大的。对于主要诊断的选择而言，工作人员要结合当前的现状，综合分析占用住院日、资源消耗以及对患者健康造成的影响等多种因素。 存在差异性的主要诊断，不仅可以决定DRG的基本组，同时在一定条件下还可以决定DRG的细分组。对于次要诊断、并发症以及合并症而言，这些信息的填报数量与编码高低之间并没有什么必然的联系。比如肾囊肿、尿结石以及脂肪肝等未经治疗的次要诊断，一般情况下是不予支付的[8]。 如果由于医院管理的不足或者医护人员操作上的失误，导致患者在院内发生感染，由此引发的非手术并发症和手术并发症，这些信息的填写会在很大程度上降低DRG 支付，甚至使其面临被罚款的情况[9]。 工作人员要综合考虑手术风险、复杂程度、技术要求、与主要诊断之间的关系以及资源消耗等各种因素的影响。 如果主要诊断相同，患者会根据主要操作属于非手术治疗还是手术治疗而被分配到不同的DRG 组，这时主要操作必须与主要诊断之间一一对应，从而进一步降低患者无法入组的风险[10]。除此之外，ICU 使用天数、住院天数、呼吸机使用时长以及新生儿的体质量都会对患者的DRG 分组和费率调整造成明显的影响，并且患者的出院状态是自动出院、转院还是死亡，会直接决定患者的结算方式是否能够纳入到DRG 结算范畴[11]。

2.1.2 流程的准备 公立医院在实施DRG 支付方式的具体实践中，如果能够精确、准时地完成患者结算工作，那么各项诊疗信息上传到DRG 分组平台的便捷性、准确性和通畅性都能获得大幅度的提升。 针对这种情况，公立医院必须根据各项诊疗信息上传到DRG 分组平台的工作现状和工作需求，及时更新优化当前的结算流程和信息系统，从而为各项工作的高效开展提供良好的先决条件。①诊疗信息收集和诊疗信息校验。DRG 分组所需的大部分诊疗信息都可以在信息技术的支持下，通过电子病案的首页进行自动提取，这些诊疗信息主要包括患者的性别年龄、出院状态、ICU 天数以及呼吸机使用时长等[12]。 ②改造结算流程。 DRG 支付方式使得公立医院的结算模式发生了较为显著的变化，为了全面促进DRG支付方式的有效实施，公立医院必须结合实际情况和具体需求，积极优化改造当前的结算流程和信息系统。 在此过程中，公立医院要对结算流程控制管理办法以及相关的票据管理办法作出明确规定。 目前，DRG 组患者费用结算流程改造主要是患者在完成入院登记工作之后，根据实际情况缴纳一定金额的住院押金，然后结算部门建立专门的患者账户，有效提取患者治疗、用药、手术以及减产等信息，并将这些信息进行科学合理的记账，从而进一步提高后续成本核算的工作质量和工作效率[13]。 当患者出院之后，其所有的病案会被归档处理，并且DRG专业审核人员在上传信息之前， 还要对DRG 分组的各项信息进行全面审核，然后将审核完毕的分组信息上传至DRG 分组平台，最后经过一系列的分析操作，由该分组平台将DRG 的分组结果告知公立医院的结算系统，完成对自费患者的DRG 结算工作[14]。 ③培训准备工作。公立医院在实施DRG 支付方法的过程中，要对本医院的医务人员、医保人员、财务结算人员、病案人员以及信息系统开发维护人员进行有效培训， 使其能够对DRG 支付方式的原理、医保支付标准以及操作流程有一个清晰全面的认识，从而在日常工作中能够清晰有效地向广大患者开展DRG 支付方式的相关解释工作。

2.2 模拟测试期

目前，模拟测试期的工作主要可以分为两个部分，分别是DRG 的模拟分组和收入模拟分析。 ①DRG 的模拟分组。在模拟DRG 分组的具体实践中，公立医院需要从历史电子病案的首页中，有效提取患者的相关信息，这些信息主要包括患者的年龄、性别、住院天数、ICU 天数、出院状态等人口学基本信息、患者的诊断操作名称以及并发症、合并症名称，然后公立医院会将这些信息上传至DRG分组平台，然后由DRG 分组平台完成对历史病例的分组。②收入模拟分析。 在开展收入模拟分析的具体实践中，公立医院要根据DRG 分组平台得出的最终结果，将非DRG 支付病例进行有效除去，并得到各个DRG 组的实际定价。与此同时，公立医院还要将DRG 支付方式与传统模式下按项目付费方式进行有效对比，得出不同病区、不同科室、不同部门以及整个医院在收入上的变化情况，并针对成本压力较大的病区和科室，制订科学合理且行之有效的运营对策。 在测试DRG 支付的院内数据上传的过程中，公立医院应测试财务对账系统是否能够处于正常运行的状态，测试非正常流程出院患者的结算和退费工作是否能够按时进行，如果整个测试过程中存在DRG 支付结算不流畅的情况，就会显著增加患者结算等待的时间，这时公立医院应根据当前的实际情况，在较短的时间内完成对DRG 内滞点的查找工作，将相应的故障问题进行及时排除，从而为患者结算的高效进行以及医院的稳定运行奠定坚实的基础[15]。

2.3 支付实施期

在完成结算流程和信息系统改造、运行模拟以及收入测算模拟工作之后，在DRG 支付方式能够切实满足公立医院患者结算的前提条件下，公立医院还应制定完善的突发事件应对预案，才能够将DRG 支付方式正式投入使用，使其在公立医院的运营过程中充分发挥结算住院患者医疗费用的实际效能。在确保DRG 结算运行稳定的情况下，公立医院应将自身的关注点转移到DRG 成本管理、DRG 质量安全、DRG 绩效考核、收治结构变化、医护人员诊疗行为规范以及药品耗材使用规范等工作中。

3 DRG 支付方式对公立医院日常管理造成的影响

对于按服务项目付费的支付方式而言，公立医院在计算医疗费用的工作实践中，主要是通过自身为患者提供的医疗服务项目来实施，患者和医保管理机构都是在发生医疗服务之后，根据整个诊疗过程中产生医疗费用，完成对医院的补偿[16]。 在这种支付环境的影响下，医务人员在使用药品、高值耗材以及检查检验的过程中，无法切实感受到医院在运营过程中面临的成本压力，自然也不会在日常工作中对医疗费用进行有效控制。 对于DRG支付方式而言，药品耗材收入已经不再是公立医院业务收入的主要来源，而是已经切实转变为医院提供医疗服务的成本，同时会受到医保管理机构的有效控制。 与此同时，在DRG 支付的背景下，医保管理机构的工作重点也发生了非常显著的变化，并且还会对综合绩效不佳以及无法达到相关标准的公立医院进行适当的处罚，在很大程度上优化了公立医院的医疗服务质量，实现了真正意义上的精细化成本管理，这对公立医院的进一步发展具有非常积极的影响[17]。 在此过程中，公立医院应根据各个科室中的常见病种， 在本土化指南的积极影响下，积极开展临床路径改革工作，进一步规范医务人员在日常工作中的诊疗行为，为公立医院的医疗安全和医疗质量提供强有力的保障。 在开展成本核算的工作实践中，公立医院可以综合应用成本费用转换法、作业成本法以及管理会计理论等多种手段，以医疗服务项目成本核算和床日成本核算为基本出发点，进一步提供DRG 成本核算的科学性和合理性[18]。

4 结语

目前，DRG 支付方式已经在德国和法国等发达国家的医疗体系中得到了有效普及。 针对这种情况，我国公立医院也要顺应时代发展的潮流，全面认识到DRG支付方式的实际价值，并结合自身的发展现状和发展需求，积极开展DRG 支付方法的研究和应用，并摸索出一套适合自身健康长久发展的DRG 支付方式实施路径，从而切实优化公立医院的绩效管理和成本管理，为广大患者提供更加优质的医疗服务，进一步提高广大患者对公立医院的满意程度。