基层医疗机构全成本核算相关问题探讨

乔石

山东省济宁市泗水县金庄镇卫生院财务科，山东 济宁 273201

基层医疗机构为民众提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，到2020 年末，基层医疗卫生机构数量已达970 036 个，2020 年总诊疗人次中，基层医疗卫生机构诊疗达41.2 亿人次。 政府机构逐渐加大对基层医疗机构的软硬件等各方面的支持力度，同时加大基层医疗卫生机构的队伍建设和人才培养[1]。在此过程中，基层医疗机构更注重提高医疗设备和人员配备水平，而忽视了财务管理的重要性。财务管理工作是基层医疗机构健康运行的重要支持，是医疗机构管理工作中的重中之重[2]。 大部分资源浪费可能是由基层医疗机构财务管理不当造成的[3]。 财务管理不合理、医疗机构运营成本无法合理控制、财务管理专业人才缺乏等问题都会导致基层医疗机构收入下降[4-5]。 目前基层医疗机构财务工作不被重视，成本管理更多体现在统计过去发生的损耗方面，未对医疗机构的预算安排和成本控制等方面的工作提供帮助。为加强对基层医疗机构财务运营工作的管理和监督，使基层医疗机构财务管理更好地实现科学合理预算编制、加强资产管理、控制成本费用等任务，该文探讨了基层医疗机构采用全成本核算制度的相关问题。

1 基层医疗机构采用全成本核算的必要性

为了确保高质量的诊断、治疗和护理，并实现经济目标中制订的经济效益，医疗卫生机构通常制订成本计算方法[6]。在医疗机构财务管理方面，根据科学的成本管理体系和方法来预测、计划、控制和分析医院运营成本根据医院的总体规划和发展目标，以最低的成本支出获得最好的效益，称之为成本核算。然而，过去的医疗成本计算主要集中在奖金分配上，其作用非常有限[7]。全成本核算不同于各科室自行开展的成本计算，是医疗机构的内部经济管理[8]。全成本核算概念更丰富，不仅能从多个角度综合性地提升医院绩效考核质量,为医院的发展提供更高质量的数据支持，还能更好地适应社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的需要。全成本核算可以准确反映成本报表，并为医疗机构价值补偿、制订医疗支付标准和医院管理决策提供重要基础[9]。同时，它还可以满足各部门宏观管理的需要，有助于逐步建立社会标准和完善的成本管理体系。

全成本核算过程应考虑各级不同部门的成本，但这不是目的，它们必须收集信息并为门诊和临床服务。 全成本应反映不同部门的总成本、项目成本和医疗保健成本[10-11]。全成本核算强调的是前导性信息，财政成本预算的起点是基层医疗机构的运行，在医疗机构的工作中起着主导作用。全成本核算是规划未来、控制现在、评价过去和观察过程的动态信息。医疗机构的成本管理不是一项简单的财务活动，而是要将医疗技术与财务相结合，对医疗工作和经济效益进行共同分析，以获得最佳的降低成本方式。 全成本核算是成本管理的重要组成部分，对于基层医疗机构的成本预测和经营决策等都存在直接影响。

2 基层医疗机构采取全成本核算遇到的问题

2.1 财务人员基础知识薄弱，对全成本核算无系统化认知

基层医疗机构的财务人员习惯了追求成本总核算，而忽视了进行各业务科室的成本控制。在引入全成本核算时，要注意降低成本的可实现性。不同医院情况不同，不同科室的实际情况也不同，各科室有需求差异，不能一味要求统一，盲目追求一致。要从实际出发，以保证诊疗护理质量为前提，避免发生科室为增加服务数量而过多增加消耗，或为节约成本而降低服务质量事件。 进行全成本核算必须确定成本开支的范围，明确各种费用支出的界限。关注与降低成本相关的所有方面，研究管理方法，包括最佳操作程序和方法、最佳医疗合作、最佳治疗和护理设备安排、最佳医疗材料使用，设备和材料的最佳管理和维护，最低的管理费用，最少的医疗事故和纠纷的发生率[12]。 医院的固定资产、医疗用品损耗、人员管理等方面之间既有交叉也有盲区，应正确划分各种费用支出的界限。认真执行成本开支的有关法规规定，做好成本核算的原始凭证和记录、 医用耗材的消耗定额管理、材料物资的验收盘存等基础工作。

2.2 缺乏完备的全成本核算管理体系

实行全成本核算各部门责任分工不同：例如医教科和护理部要注意安排调度问题，避免调度不当造成医疗护理质量下降；各业务科室要避免盲目采购器械和医疗耗材，避免出现超额消耗物资材料造成医疗成本超支；物资供应部门要把控物资质量、确保及时供应耗材，避免影响诊疗护理工作的正常进行，要及时清点库存，按需采购，避免库存积压或库存保管不善。综上所述，基层医疗机构要建立起完备的全成本核算体系，包括从基础数据的核对、医技科室需求填报和核算到项目成本核算模型的建立[13]。 全成本核算体系中各部门要明确责任，各司其职。 医院的发展在于科室，科室成本数量是对医院成本的细分，没有科室成本核算数据就不能对某种成本或总体成本进行全面准确地计算。全成本核算要求提供与已执行或已执行的过程活动相关的管理和控制信息，控制通常以物理或运营绩效单位来衡量。整个成本核算系统应在预测和管理信息组内运行。

2.3 实行全成本核算的目的不明确

全成本核算必须按对象收集和计算医疗机构运营的劳动力成本、硬件和软件成本，以计算总成本和个人成本。医疗机构对于成本核算一直是进行事后控制和总结，缺乏预算管理。实行全成本核算，有利于医疗机构进行成本管控，在大方向上把控医疗机构的经济效益。 同时，有利于将经济成本落实到各医技科室，加强各科室的权、责相关度，有助于各科室从细节上把控成本。成本会计有许多目的，例如会计、销售成本的计算和收入的确定，成本决策与成本控制，产品价格等。 但是，我们不能盲目降低成本，忽视科研和医疗投入。 医院的科技投入是必不可少的，医院要继续增加科技投入，积极开展医学科研和技术创新，避免短期忽视科技投入，降低成本。 医疗机构的财务成本核算是一项细致又繁琐的工作，例如基础数据收集和核算工作量大、耗时长[14]。 需要根据对象收集和计算医疗机构运营中的各种成本，从而计算出总成本和各单位成本。 在全成本核算体系建成后，成本核算将按照规定模式运行，将大大减轻财务人员的工作量。

3 基层医疗机构实行全成本核算的应对策略

全成本核算的运用有十分重要的意义。对工作人员进行全成本核算的认知培训，明确全成本核算的架构和责任。传统的成本核算是对过去的生产活动产生的成本进行全面、细致的记录和总结，而全成本核算是面向未来的，对医疗机构未来的生产活动进行有计划的成本控制。全成本核算是根据成本核算任务，分析降低成本的各种因素来确定目标，尽可能低的成本，并在此基础上进行有效的控制和管理，以实现成本管理的最终目标。当然，全面成本管理是对整个医院、所有员工和整个过程的管理，不能只关注实际成本和诊疗成本。在各级医院、科室、团队、诊断和治疗、技术、运营和后勤部门实施成本管理和规划决策，并通过计算、分析和评估确定人工成本，以便大家都能参与并领导全成本核算管理过程，做到医疗机构的诊断、治疗和护理过程都进行成本管理。

目前我国基层医疗机构的财务管理方面还没有形成按流程核算的基本意识和管理习惯，没有基本的管理核算的规范[15]。 总成本核算系统应在预测和管理的信息组框架下运作。建立全成本核算系统,医院应建立责任体系，成本分级、分工和责任明确是基础。建立全流程的成本核算体系是改善医疗机构运行管理的基础。如果控制了流程，就能控制成本。如果控制整个过程的成本，则可以控制整个医疗系统的总成本。因此，建立一个总成本核算系统，量化组织的总成本分配，是总成本管理的基础。全成本核算体系是以基层医疗机构的整体资源为基础来研究成本的投入和回报的量化关系，通过各成本的投入产出量化体系来解决成本运营控制问题。成本核算应全面推进，特别是要明确界定责任的界限和范围，以最少的投入获得最大的产出，以最少的人力、财力和物力资源实现全面成本核算的目标和任务。运用管理会计理论与方法的科学管理，特别是现代理论系统分析、重点分析、相关分析、综合分析、全面分析和环境适应性进行分析。根据成本管理的特点，进行定性和定量分析、决策分析和价值工程管理，提高对财务成本管理质量的控制能力。并通过成本管理，使医院的诊断、治疗和护理在技术、经济、最低成本和最大效率方面适用。

4 医院全成本核算的意义

基层医疗机构是政府为服务基层人民而设立的。基层医疗机构是公益性单位。为了加强基层医疗卫生机构的财务管理，正确处理社会效益和经济效益的关系，应制订规范的基层医疗卫生机构的财务核算体系，提高资金使用效率。 基层医疗机构是一项民生工程，其财务工作健康与否，关系着人民群众的切身利益。

将全成本核算应用于基层医疗机构的财务管理，有助于降低成本，对提高医院经济效益具有重要意义[16]。财务会计流程决定了组织的成本分配，也决定了生产过程中产生的成本结构。 如果核算过程可以改进，成本就可以改变，因此，生产活动的总成本也可以改变。全成本核算能够准确反映各部门的消耗和需求，及时计算医院成本并细化支出，减少不当支出避免浪费。 全成本核算的成本分配可以反映整个价值链过程中的成本情况，管理者可以在全过程中对成本和绩效进行相应的绩效量化比较，所以基于宏观研究可以改善微观环节的问题，这是整个成本管理体系观的哲学。只有对医疗活动全过程中的成本进行归集、分配、核算，才能全面反映医院成本消耗水平。也只有采用完全成本法才能为制订医疗价格和建立科学的医疗补偿机制提供依据。有利于医疗机构完善管理模式，完善经济管理手段和方法，促进精细、科学、规范的管理。 有助于有效配置资金，准确计算投资，减少不当投资，提高经济社会效益。

全成本核算是成本管理的重要组成部分，直接影响到基层医疗机构的成本预测和管理决策。全成本核算强调领先信息，可以为医疗机构的运营决策提供数据，并促进医院服务和薪资绩效的科学分配[17-18]。 基层医疗机构财务分析是财务管理的重要组成部分。全成本核算反映了基层医疗设施运营的全过程成本。同时，从全过程的角度考察医疗机构的生产经营成本，以评估整个业务过程的成本。全成本核算是在继承传统成本核算的基础上发展起来的一种新型财务核算理念，完善了传统成本核算体系，对传统的成本核算方式进行有效延伸。 将全成本核算与管理经营有效结合，可随经济环境的改变而及时反映资产价值变化，具有高度的决策相关性。 全成本核算有助于创建本地效率和全球效益的模型数据。它可以在整个过程中结合所有业务单元的资源使用、物流信息和运营量强度，从而累计完成企业的成本，制订动态测量协议，满足基层医疗机构财务管理进入、绩效和各方绩效评估需求。 因此，全成本核算的引入是提高医院经济效益的重要保证。

5 结语

综上所示，医疗行业正在逐步改革。 为了促进中国主要医疗机构的健康发展，政府采取了适当的支持措施，并将各种资源向基层医疗机构倾斜。它有效地降低了初级医疗设施的运营成本，并促进初级医疗设施的发展。全成本核算体系的建立，对于基层医疗机构管理与运营提供了强有力的支持，有力地肯定了财务成本管理的意义。全成本核算系统是一个大型综合财务管理系统，覆盖医疗机构的所有业务类型，其管理涉及到医疗机构运营的方方面面，应予以充分重视。在某种程度上，全成本核算体系是以成本计量为基础的，基本上包括为医疗机构财务系统的管理创建一个价值管理和绩效体系平台。基层医疗机构建立完善的全成本核算体系，规范财务人员的工作内容，提高财务管理人员的专业水平，引入有效的评价机制，定期对员工的创业技能进行评价，可以有效激发员工的积极性，认真严谨地完成工作内容,提高工作效率,帮助机构有效地控制运作成本，推动基层医疗机构的健康发展。