医保DRGs 付费改革下基层医院的应对实践

张建明

浙江大学医学院附属第四医院医保医费办公室，浙江义乌 322000

当前医保基金支出增长迅速，数据显示2009—2018年医保基金年均增速为15.5%[1]，年均增长速度明显超过基金收入13.3%的增幅，也显著高于国家GDP 的增长速度。 医保基金支付改革势在必行，医保DRG（diagnosis related groups）付费是世界范围内公认的先进疾病组合技术[2]，是促进医疗资源分配的加速器[3]、使临床行为更趋合理化的手段[4]、是清理与规范医院诊断信息的工具、是撬动医疗保障制度改革深化的杠杆[5]。 西方国家的多年实践经验都证明DRG 支付是控制医疗费用最有效的手段之一，随着国内病案首页规范化、信息化的发展，推广DRG 支付改革也成为一种趋势和潮流。

目前笔者所在地市国家医疗保障局试点的29 个城市之一，自2019 年起，医保经办机构在与医院的住院患者结算中已按照DRG 付费方式支付，支付范围涵盖所有医保定点医疗机构的住院患者。就指导基层医院应对医保DRG 支付改革过程中的问题和经验展开讨论。 现报道如下。

1 医保DRG 付费政策的制定与实施现状

1.1 医保DRG 付费政策的改革

国家医疗保障局于2019 年6 月启动了DRG 付费试点工作，2019 年10 月组织制订了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHSDRG）分组方案》，推动我国DRG 付费向标准化、规范化、科学化迈出了关键性一步[6]；并于同年公布了29 个试点城市名单，并明确了试点城市的工作进程。 2020 年10 月，国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》称，将医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式，逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，倒逼医院加强内涵管理。

浙江省于2020 年起在全省范围内推广医保DRG付费改革，并进入实施阶段。 2021 年9 月份印发《浙江省基本医疗保险DRGs 点数付费评价办法 （试行）》，对各医院进行医保DRG 付费评价，将付费方式与医院评价相结合。

1.2 医保DRG 付费政策的制定

笔者所在地使用的是按病组分值付费，其是将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，由于总额预算的优势，解决了医保费用增长的问题，同时结合的点数法则解决了总额分配的问题，有一举多得的效果，成为各级政府部门主要推广的一种付费方式。按病组分值付费的实质则是一种病例组合分类方案，指医保经办机构以基金总额控制为基础，根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、 病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系[7]。 从而对不同病组赋予不同的分值，从而体现医院服务的质量、数量和价值[8]。 医保经办机构年终根据基金总额和区域总分值计算出分值的单价，再按照各医疗机构的累计分值与定点医疗机构进行费用结算的一种付费方式。这种支付方式兼具总额控制、按病种付费和点数法的特点[9]。其实质相当于医保“定工分”、医院“挣工分”引导医疗机构合理治疗，主动控费，一定程度上遏制大处方、大检查等行为，使医保管理部门将重点逐步转向监管，实施以来得到医疗机构的广泛认可[10]。

1.3 医保DRG 付费政策的实施现状

对于医保定点医疗机构来说，所有住院患者均采用按病组分值付费。在实际付费过程中，又分为“床日费用结算”病组和“DRG 病组”两种，其中“床日费用结算”病组包括“长期住院临终关怀患者”“长期住院康复治疗”“长期住院精神类疾病患者”3 种。 其中“床日费用结算病组”由医保中心年初明确日均费用额度。 按照DRG 病组付费的患者费用，实施月度预付，年终根据实际点值再行清算。

2 医保DRG 清算结果

根据医疗保障中心2019 年和2020 年度清算结果显示，全市医保DRG 清算结果超支分别为1.1 亿和7 800万元，根据文件规定，超支比例中的95%需医院承担，实际2019 年和2020 年各定点医疗机构承担超支金额约1亿元和7 440 万元。 全市各基层医院都有超支分担金额，虽然实际超支分担金额对比总金额来说，相对比例较小，但是相对于卫生院的医疗业务收入来说，对于各卫生院的经济运行情况仍造成一定的影响。

3 存在问题

医院作为医保支付方式改革政策的主要执行者，支付方式改革所带来的激励机制改革，会对医疗供给方（医院）的行为产生影响[11]。由于医疗服务行为的多样性、复杂性等特征，任何一种付费方式都无法完全适应各种医疗行为，都是利弊相伴[12]。 所以在按病种付费改革对医院的管理来说还存在着问题或困难。

①按病组分值付费对于医保管理部门来说，是控制医疗费用增长的有效措施，确定预算总额，控费主体在医疗机构。控费只能是参照历年的均费管控，而基层医院因为专业管理人员缺乏，医保DRG 支付理念缺乏，采取的控费手段屈指可数。单纯的仍参照“按项目付费”的手段管控，对于按照DRGs 采取的管理措施几乎为零。

②对于医师的DRG 付费培训改革没有开展，卫生院由于DRG 专业管理人员缺乏，对于医保DRG 付费改革的政策理解和解读不到位，对于临床医护人员的培训几乎为零，同时又由于经济原因，卫生院也没有邀请或引入第三方公司开展控制培训，直接造成临床医护人员仍然参照“按项目付费”时代的操作理念，没有控费意识。

③卫生院无成本管控意识， 当前由于各种原因，卫生院对于医疗成本管控处几乎是放任状态，卫生院财务人员不具备对医保DRG 病组成本展开核算的能力，对各临床科室的考核也未实施全成本核算管理，仍然是以医疗业务收入作为科室绩效考核的主要指标之一，这种传统的绩效考核已难以适应当前医保DRG 付费改革发展趋势。

④医保DRGs 付费改革中，医保管理部分根据医院上传的病案首页对病例进行分组，分组结果决定了医院能够取得的费用。而多数卫生院的病案首页填写多数由临床医师兼顾，面对医保DRG 付费制度改革带来的冲击，临床医护人员应对积极性不强，存在诸多非预期行为[13]，直接导致病案首页质量良莠不齐，直接影响到了医保DRGs费用的结算。

4 讨论

DRG 付费是当前医保付费改革的不必然， 也是当前国家医疗改革的大趋势。 DRG 付费在促使医院因病施治，控制过度用药、过度检查等，优化费用结构，降低服务成本，控制不合理费用增长，促进医院建立健全成本核算体系，提高效率和缩短患者的住院天数等多方面有诸多的优势，但同时对于医院的管理要求也提出了更高的要求，在应对DRGs 付费改革方面，基层医院无论从人力、财力等多方面来说，都存在天然的劣势，但这又是应对医疗改革所必然的，对于卫生院来说，即使挑战也是机遇。在执行医保DRG 实际结算的情况来看，基层医院的住院患者DRG 付费几乎是处于“靠天收”的状态，医院无力对医保DRG 支付改革采取任何针对性的措施。笔者所在医院也是医共体建设的牵头单位， 医共体建设工作已开展多年。在医保DRG 付费改革过程中，作为牵头医院医保管理人员，多次开展对基层医院应对DRG 支付改革中的应对之道，发现基层医院在应对DRG 付费改革过程中存在很多的问题，笔者就DRG 付费过程中卫生院出现的实际问题与应对手段进行分析探讨，以期为后续各基层医院如何的应对DRG 支付改革提供参考学习。

4.1 积极参与医共体建设，借助牵头医院的专业化力量完善卫生院职能部门的管理职能

基层医院本身的定位发展决定了各项职能管理部门的人员专业化方面与上级医院存在差距，医院的定位与经济运营情况也决定了医院不可能像上级医院一样完善院内医保、病案、财务等专业化人才的配备。 但是，当前医保DRG 付费改革形势下， 该类专业人才不可或缺。所以卫生院自身难以引进的前提下，就遵循“大树底下好乘凉”的原则，积极参与当前医共体发展建设，借助牵头医院的医保、病案、财务等专业化人才，完善临床医护人员的DRG 付费改革培训，将DRG 付费改革理念贯穿到临床一线，控费的行动也贯彻到日常的诊疗行为。

病案首页是医保付费的唯一依据，病案首页的质量就决定了病组的付费，然而基层医院难以单独配备病案编码员，借助牵头医院编码员协助审核病案首页，能极大地提高病案首页质量。 借助牵头医院专业财务人员，开展全成本核算工作，有利于医院做好不同病组的成本收益平衡，也有利于医院控制运行成本。所以借助牵头医院专业管理人才，完善院内的医保、病案管理，更好、更从容地应对当前医保DRG 付费改革。

4.2 学科建设特色化、差异化发展

在当前分级诊疗尚未完善的前提下，与上级医院比较，卫生院对患者的吸引力明显偏弱，而当前医保DRG付费的形势下，对于常见病、简单疾病的付费倾斜有利于基层医院的发展。基于此，卫生院应差异化发展。单纯依靠先进的诊疗技术是比拼不过上级医院的，卫生院应根据当地的付费特点因地制宜打造特色差异化病房。很多地区针对长期的康复住院患、临终关怀患者、家庭式长护病房等多采用按日付费办法，而按日付费金额对于上级医院来说，可能吸引力不够。 卫生院就利用好自己深入社区、贴近百姓的医疗定位，着力发展康复病房、临终关怀病房等特色化病房。该类病房对于医疗技术要求不高，有利于卫生院打造专业化、特色化、品牌化发展。在完成自身医疗功能定位的前提下， 在医保DRG 付费改革下，走出特色化、专科化、差异化的发展道路。

结合院内实际，推广临床路径。 降低病种成本最直接有效的办法就是推行临床路径[14]，加强科室临床路径管理，提高病种覆盖率，建立临床路径质控考评方案[15]。当前从国家到地方都再大力推行临床路径。而基层医院再走好专科化、特色化的道路,就可以充分利用发挥“船小好调头的优势”，将院内常见的病种开展临床路径管理。在节省成本的同时，又能将临床医疗工作规范化，一举多得。

4.3 抱团发展，打造联盟发展之路

卫生院的定位是公共卫生与医疗并重。 就当前医保DRG 付费改革而言，卫生院不具备技术化、规模化、信息化的优势，而DRG 付费规则又依赖于这些基础，可充分利用卫生院同属于卫健部门管理的优势。依靠主管部门协调搭建卫生院联盟体系，通过共同承担人员、财务、信息化的建设成本，形成人员共用、平台互通的统一管理原则，从而抱团建立病案、信息、医保等专业化的人才队伍和系统平台，在提升卫生院院管理水平和管理能力的同时，又能顺应当前医保改革形势，实现管理和收益的双赢，同时经济投入共担，真正实现经济可承担，管理专业化的共同发展之路。

4.4 完善全面预算管理和院内绩效改革

随着医保支付改革的推进，医院作为重要的医疗机构，其面临的发展形势和竞争压力也在逐渐增大，医院实施全面预算管理能有效降低医院运行成本，对公立医院的运营管理提升发挥具有基础性作用。医院只有将所有收支项目纳入全面预算管理，医院内全员参与，利用信息化手段实现全面预算编制、执行、调整、分析、考核全流程管控，才能不断提高医院全面预算管理的精细化水平，切实做到“无预算不支出、超预算不支出”[16]。 预算控制作为成本管控的重要手段得以发挥，才能最大限度发挥资产利用效益，降低运营成本。

参照该院医保住院费用管理方案和临床医保工作指南，从医院层面制订该院违反基本医疗保险管理规定的处理办法，处理办法对各类违反医保规定的行为做了明确的惩罚规定，进一步规范医生诊疗行为，保障参保人的权益。同时，结合医保DRG 改革费用支付数据，不在采用业务量等单一的绩效考核方式， 而是综合运用RBRVS、KPI 等主流绩效管理工具，构建基于“RVRBS+DRG+KPI+成本管控”的全面绩效管理体系。通过绩效改革方式推动医院医疗业务的发展，促进医院医疗业务水平和医疗技术的发展。

综上所述，卫生院从信息化、专业化方面来说，若要真正从容应对当前的医保DRG 付费改革， 还存在相当大的困难，但是医保DRG 付费改革是不可逆转的潮流趋势，只有增强自主控费的意识，通过降低成本、提高效率、保证质量以推进医保控费的精细化管理，顺应改革潮流，提早准备，通过医共体共建，联盟打造，走专业化、特色化、专科化的发展之路，才能在医保支付改革大潮中立于不败之地。