政府补贴对天津农籍住院医保患者影响研究

王玉君，郑世锋

1.天津市西青医院医保物价科，天津 300380；2.天津市西青区辛口镇社区卫生服务中心，天津 300380

基本医疗保险的财政支出是指政府为向所有公众提供基本医疗保险服务而承担的运用财政资金满足公众基本健康需要的公共财政支出，具体可表现为政府对基本医疗保险领域的公共财政补贴[1]。 该文提到的政府补贴是指为提高天津市西青区农籍居民基本医疗保障水平，对该区农籍居民在区属定点医疗机构住院期间发生的符合城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，并在城乡居民基本医疗保险起付线至封顶线之内的医疗费用（扣除自费、增付部分），进行10%补贴（不包括生育和门诊特殊病）的政策[2]。 虽然自2017 年1 月1 日起，天津市开展户籍制度改革，取消农业户口与非农业户口的性质区分[3]，但政府补贴政策仍旧执行。截至2020 年底，此项政府补贴政策已执行多年，该文就这项政策对农籍住院医保患者的影响进行研究。

1 方法

政府补贴是在城乡居民基本医疗保险的基础上对农籍住院患者进行的补贴，将政府补贴、医疗保险、农籍住院医保患者、医疗卫生进行综合分析，应用系统动力学的研究方法建立政府补贴对农籍住院医保患者影响的因果关系图，以此展现各子系统的相互影响关系。

1.1 因果关系分析

根据系统理论同时考虑各方参与主体，将系统划分为医疗卫生机构子系统，农籍住院人口子系统和医疗保险子系统。基于系统动力学的视角可得到存在政府补贴情况下医疗保险对农籍住院医保患者影响的系统动力学基本结构，见图1。

图1 存在政府补贴情况下医疗保险对农籍住院医保患者影响的系统动力学基本结构

医疗保险与医疗卫生机构之间既相互制约，又相互支持。在政府补贴背景下，二者建立良性的互动关系于医、保、患三方利益及医疗保险制度的运行效率都具有重要的理论价值和实践意义。

1.2 因果关系图

根据农籍住院人口系统、医疗保险系统、医疗卫生系统等各方主体之间的关系，同时考虑政策制度和经济发展水平等因素绘制因果关系图，见图2。

图2 存在政府补贴情况下医疗保险对农籍住院医保患者影响的因果关系图

1.2.1 农籍住院人口系统 该系统包含的变量为农籍人口增长率、农籍人口健康水平、农籍人口总量。当农籍人口增长率上升、农籍人口健康水平提高时，农籍人口总量增加，进而增加卫生服务需求总量。 同时农籍人口健康水平的提高或下降，一定程度上将促进或制约社会经济发展。

1.2.2 医疗保险系统 该系统包含的变量为医疗保障投入和医疗保障水平。 当社会经济发展水平提高时，政府对农籍人口的医疗保障投入将增加，从而使农籍人口医疗保障水平提高。

1.2.3 医疗卫生系统 该系统包含的变量为医疗卫生机构业务收入、医疗卫生机构投入、信息化投入、卫生技术人员、卫生资源、医疗卫生机构服务能力、医疗卫生机构服务总量、医疗费用。当社会经济发展水平提高时，农籍人口卫生服务需求总量的增加会使政府对农籍人口医疗保障的投入增加，进而增加医疗卫生机构投入，使医疗卫生机构中的信息化投入、卫生技术人员、卫生资源增加，这将提高医疗卫生机构服务能力。 同时较高的医疗保障水平作用于医疗卫生机构，使其服务总量增加，促进了农籍人口健康水平，提高了医疗卫生机构业务收入，这些改变进而为增加医疗卫生机构的投入奠定良好基础。 另一方面，社会经济发展水平提高会导致物价指数上涨，医疗价格上升，医疗费用增加，使医疗卫生机构服务总量减少，卫生资源使用量减少。

2 结果

2019 年天津市西青区总人口45.10 万人，其中乡村户籍人员为6.95 万人，占西青区总人口的15.41%。2019年西青区13.61 亿元用于卫生健康的支出[4]。 多年来对农业户籍人员医疗保障方面的政府补贴是社会正义和城乡居民福利的体现，确实能提高医疗可及性，解决有病不医问题。同时可以提升农业户籍人员购买医疗保险的意愿，保障个人身体健康[5]。 但是，因人口老龄化给基本医疗保险基金带来压力，同时我国财政面临大力发展经济的支持需求，故政府在基本医疗保险中无法承担全部支出责任[6]。 对农业户籍人口的有限性政府补贴是否能保证绩效评价和投入资源的有效配置？在基本医疗保险报销比例和范围一定的情况下，对低收入群体来说，家庭收入预算可能在一定程度上抑制医疗消费[7]，这是否真正解决患者“看病难”“看病贵”问题？无法界定患者是否具有真正的医疗需求，不断投入的政府补贴可能会导致患者不合理医疗费用的上涨，那么政府补贴将发挥不出配置医疗卫生资源和显示其对农业户籍人口公平性的作用[8]。

3 讨论

3.1 尝试将补贴医保变为补贴收入

天津市城乡居民基本医疗保险是新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的整合，之前传统的居民医保制度是以户籍制度来作为人群划分的界限。随着户籍制度的改革，作为区域地方针对之前户籍制度来对患者进行补充的方式显得更加特别。 天津市西青区人民政府发布关于废止西青区农籍居民医保政策行政规范性文件[9]。此政策不再执行，可从收入保障角度思考医疗负担问题的重要性，也许可绕开道德风险带来的医疗资源浪费，在缓解医疗负担问题上更有效[10]。 今后可尝试根据人群的年龄、健康程度等因素优化财政补助医保支出结构，结合养老金等其他社会保障方式直接补贴人群的收入，真正缓解医疗负担。

3.2 探索医联体内统一的政府补贴方式

随着紧密型医联体模式的运行以及异地就医政策的不断完善，患者的就医有了很大的选择空间，政府补贴如果仅仅对一家或某家医疗机构就诊的农籍住院医保患者的医疗费用进行补助，则无形中可能会诱导患者的就医流向，无法促成“基层首诊，双向转诊”的分级诊疗模式的形成。所以探索建立与医联体相适应的政府补贴方式，让患者了解不同医疗机构的服务功能，不拘泥于补贴医疗机构范围、二次起付标准等，逐步引导患者形成基层首诊的意识和习惯。 发挥政府主导作用，将医联体内部各上下级医疗机构壁垒打破，以整体形式规划与统筹，统一调配人事权等。 打破原有医疗机构隶属不同政府部门的体制约束等，实现真正的区域医疗资源整合[11]。

3.3 城乡基本医疗保险与长期护理保险有机结合

2021 年天津市城乡居民基本医疗保险进一步提高城乡居民的医疗保障水平。 学生儿童个人缴费标准为260 元/人，成年居民分为3 个档次，低档个人缴费标准为 280 元/人，中档为 560 元/人，高档为 910 元/人[12]。 目前， 天津市职工医保参保人员同步参加长期护理保险，可以覆盖约610 万人。其中在职职工（含灵活就业人员）390 万人，退休职工约220 万人。 面对城乡居民患者的长期护理需求，在提高医疗保障水平的同时，应尽快考虑将长期护理保险纳入到城乡居民基本医疗保险参保人群中。可参考苏州市经验，长护险覆盖城镇职工医保和城乡居民医保患者。试行第一阶段，政府按照50 元/（人·年）补助，城乡居民基本医疗保险统筹基金结余按35 元/（人·年）划转；试行第二阶段，财政补助暂免，城乡居民基本医疗保险统筹基金结余按 30 元/（人·年）划转[13-14]。 同时，建议为职工长护险设置30%的自付比例，以此降低职工医保基金赤字的风险[15]。

3.4 发挥公立医院自身动力

我国医疗保险子系统对公立医院医疗服务供给子系统的贡献在明显增加，在解决个人就医负担方面发挥了重要作用[16]，在医疗保险基础上的政府补贴同样也对患者发挥了积极作用。 公立医院在救治患者时应深知，无论医疗保险政策还是政府补贴均是引导患者来医院就医的惠民方式之一，其本身的医疗水平、资本状况才是真正吸引患者前来就诊的强大支柱。通过扩大筹资渠道等来盘活公立医院的资本，发挥医疗机构在医疗卫生系统中的作用，以此减轻医保基金压力。