精神专科医院门诊不合理处方帕累托图分析

杨茜

兰州市第三人民医院药剂科，甘肃兰州 730050

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制订并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程，是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段[1]。 不合理用药不仅会影响疾病治疗和预后，还会加重患者经济负担。 该文统计某院2018 年1 月—2019 年12 月临床药师对门诊处方的点评内容，借助于帕累托图，回顾性分析精神专科门诊处方不合理的主要原因、次要原因和一般原因，有效地降低门诊处方不合格率，提高处方质量。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集某院临床药师进行门诊处方点评的原始记录，共计8 534 例，其中不合理处方191 例，做回顾性调查。

1.2 方法

根据《处方管理办法》，每月随机抽取某院门诊处方进行点评，抽样比例≥10%。 汇总临床药学室每月处方点评结果，对典型不合理原因及时回馈临床，为医护人员提供专业、合理的药学资讯，保证患者用药安全、合理、有效。 根据处方点评结果，处方不合理原因主要分为三大类共9 种：不规范处方、不适宜处方及超常处方。不规范处方又分为处方诊断缺项或不全、精二处方不符合规定；不适宜处方分为遴选药品不适宜的、用法用量不适宜的、联合用药不适宜的、重复给药；超常处方分为无适应证用药、超说明书用药。利用Microsoft Excel 分析计算处方不合理原因和使用药品类别构成比，进而形成帕累托图。

1.3 帕累托图的绘制

分别以处方不合理原因和使用药品类别为横坐标，以出现次数作为纵坐标绘制直方图，以累计构成比为纵坐标绘制折线图，基于横坐标为准，合并直方图及折线图，制得帕累托图。

2 结果

处方点评内容及帕累托图某院处方不合理原因分为9 种，将处方不合理原因出现的次数由多到少排列，具体处方点评不合理原因及帕累托图，见表1、图1。

表1 处方点评内容的构成比及原因类型

图1 处方点评内容的帕累托图

使用药品类别及帕累托图将使用药品类别出现次数由多到少排列，具体使用药品及帕累托图，见表2、图2。

表2 使用药品类别的构成比及原因类型

图2 使用药品类别的帕累托图

3 讨论

3.1 处方点评内容及使用药品的帕累托图分析

医院现普及电子处方，因此，不规范处方占比很低。不合理处方主要是不适宜处方及超常处方。帕累托图分析法是通过对各种相关原因构成比的研究，通常是将相关原因根据累计构成比不同，按照重要性分为A、B、C三类。 其中A 类累计构成比在0%～80%区间，为主要原因；B 类累计构成比在80%～90%区间，为次要原因；C 类累计构成比在90%～100%区间，为一般原因[2]。在处方点评工作中应用帕累托图分析，可以简明地找出精神专科医院门诊处方不合理的主要原因和次要原因；可及时掌握精神专科医院医师对哪些药品使用存在误区，便于临床药师深入病区有针对性地纠正不合理用药习惯，还有助于集中为患者进行用药教育。

3.2 处方不合理原因讨论及分析

3.2.1 超说明书用量用药 又称之为药品未注册用法，是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法[3]。 某院超说明书用药主要类型为药品的给药剂量不在药品说明书用法之内的用法。 药品说明书是国家药品监管部门批准的，是药品监管的重要内容。国内目前尚未建立超说明书用药评价体系，如果超说明书用药诊治效果有争议时，医护人员就会受到质疑，乃至面临民事赔偿、行政处罚、刑事处罚等。不合理的超说明书用药是严格禁止的，而合理的超说明书用药也必须遵循法律程序。 许宇彪等[4]对合理的超说明书用药的法律风险提出以下防范策略：①超说明书用药须经合法途径，如应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意的“实验性临床医疗”途径；以及需获得法定的行政许可和医学伦理委员会批准的“药品临床试验”途径。 ②医疗机构应当建立完善超说明书用药管理制度并严格执行。 ③严格履行告知义务，尊重患者对超说明书用药的知情权以及随时退出超说明书用药的权利[4-5]。 考虑到精神科患者的特殊性，治疗精神障碍药品的超说明书用药需结合实际情况，由临床药师深入开展用药教育，向医师、护士、患者及患者家属普及合理用药知识，对超说明书用药风险进行积极防范；制定的超说明书用药管理制度与规程须具备可操作性，防止流于形式。

3.2.2 联合用药不适宜 如帕罗西汀会抑制CYP2D6，抑制CYP2D6 可能导致合用的经该酶代谢的药物血浆浓度升高。 这些药物包括某些三环类抗抑郁药(如阿米替林、去甲替林、丙咪嗪和地昔帕明）。 而三环类抗抑郁药不良反应较大，可导致心动过速、体位性低血压、心电图异常等，甚至致死[6]；锂盐可降低氯丙嗪的血药浓度，氯丙嗪联合碳酸锂治疗躁狂症发作和喹硫平联合碳酸锂的疗效相似，氯丙嗪主要不良反应有震颤、静坐不能、心动过速、口干等，氯丙嗪与碳酸锂合用，可引起血锂浓度增高，使锂的神经毒性增加，导致运动障碍、锥体外系反应加重、脑病及脑损伤等[7]。

3.2.3 单剂量错误 某院出现的单剂量错误主要有药品单位错误、单次剂量与药品规格不符、药品数量错误。临床药师与信息科沟通后发现，在医师开具处方页面虽然提示有药品规格，但医师在输入药品单剂量、单位时极易因惯性思维录入错误信息，或者对于药品说明书限定最大单剂量不熟悉，导致单剂量错误。针对该类问题，有研究表明：信息技术的准确性与人为操作和后台规则编程密不可分，提出应建立用药错误动态监测及持续改进工作模式，鼓励无惩罚的用药错误报告与分享，营造良好的安全用药文化氛围[8]，临床药师需要及时根据最新药品说明书编制本院药品处方集，协助医护人员按照正确用法用量使用药品，充分发挥药师作用。

3.2.4 用法用量不适宜 如丙戊酸钠片0.8 g po tid 联合氯氮平口腔崩解片0.3 g po bid，一方面丙戊酸钠说明书中提示每日用量超过0.45 g 时，应分次服用，以减少胃肠刺激， 另一方面氯氮平主要经CYP3A4 和CYP2C19 酶代谢，次要经CYP2C9 酶代谢，次主要经尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UGT）代谢，丙戊酸钠抑制CYP3A4 酶（轻度）、CYP2C19 和 CYP2C9 酶，重度抑制 UGT[9-10]，故丙戊酸钠能增加氯氮平血药浓度，而氯氮平口崩片已用到600 mg/d，这是其说明书提示的每日用量上限。

另外，存在用法用量不适宜的类型是缓控释制剂用药频次过多，相比普通制剂，缓控释制剂可减少给药频次，提高患者依从性；保持血药浓度平稳，提高药物治疗稳定性；降低不良反应，提高用药安全性，实际上，一些医师在开具处方时往往容易因侧重点不同而忽视了药物的合理安全使用。

3.2.5 适应证不适宜 如临床诊断为失眠，给予抗抑郁药等为适应证不适宜处方。 依据《处方管理办法》的规定[11]，医师在开具处方时，应当重视临床诊断与处方用药的相符性，同时，药师责任意识需加强，对处方进行细致认真的审核。

3.2.6 遴选药品不适宜 如氯氮平12 岁以下儿童不宜使用；氯米帕明6 岁以下儿童禁用；舒必利说明书中明确高血压患者禁用。在处方过程中应避免选用不适宜的药品。

3.3 根据使用药物类别的帕累托图分析

使用药品类别排名前3 位是抗精神药物、抗抑郁药物及情绪稳定剂。 精神专科医院药物品种相对较少，主要使用药物也是以上三类。 其中，氯氮平、利培酮、喹硫平、奥氮平是现阶段临床一线抗精神病的药物，发生不合理用药的情况比较多，同时药师发现在使用这些品种的过程中出现不良反应的概率也较多，这与曹锦红等[12]的研究结果相符，另外，某院所使用的抗精神病药物中，氨磺必利发生不合理用药的频率也较高，这是由于氨磺必利对D2、D3 受体均具有拮抗作用，具有独特的双重作用机制，对精神分裂症阴性或阳性症状都有良好疗效[13]，使得其在临床上应用较为广泛，并且氨磺必利说明书中又详细列出了禁忌证及配伍禁忌。 在抗抑郁治疗方面，帕罗西汀不合理用药的频率排在首位，该药由于很早就列入国家基本药物，属于SSRIs 类，对大多数抑郁症患者疗效及耐受性较好[14]；其次不合理用药频率较高的是文拉法辛，这是由于文拉法辛为5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取抑制剂，相比于三环类抗抑郁药，起效快，不良反应少，临床上广泛用于抗抑郁治疗[15]，这两种药在临床使用的频度高，容易出现不合理使用。 在情绪稳定剂使用方面，不合理用药频率排名前3 位的是碳酸锂、丙戊酸镁缓释片和丙戊酸钠。 碳酸锂是双相情感障碍I 型躁狂症状一线治疗药物，有研究表明碳酸锂缓释片在治疗剂量下的中毒现象频发，并导致抗躁狂作用的受影响，用量上需十分谨慎[16]，其不合理使用情况主要是联合用药对碳酸锂用量的影响。丙戊酸镁常用于双相情感障碍和焦虑障碍共病治疗。 另外，丙戊酸镁缓释片与抗精神病药物合用，可能机制是通过阻断电压敏感通道而减少神经递质释放，对抗精神病药的DA 和5-HT2A 受体阻断效应有增强，改善各种精神障碍所伴发的激越和攻击行为，提高治疗精神障碍的疗效[17-18]。由此可知，通过帕累托图分析，临床药师可发现不合理处方中出现频率较多的药品，有针对性地对这些药品的不合理使用情况进行汇总公示，提示医师警醒，并上报药事管理和药物治疗学委员会，在下一阶段工作中调整管理方向，进而提升医院药事管理水平。

综上所述，通过精神专科医院门诊不合理处方的帕累托分析，区分了主要原因、次要原因和一般原因，在今后工作中，应用帕累托分析还可以对门诊处方合理性进行动态监测，便于医疗机构对凸显问题有的放矢，及时整改。精神专科医院临床药师的工作任重道远，更需要耐心、同理心及韧劲，提高患者用药依从性，并及时根据实际情况做出相应调整，才能更好地提供药事服务。