失效模式与效应分析对手术室护士职业暴露的预防效果研究

冯爱华 ，杨秀玪

1.青岛大学护理学院，山东青岛 266021；2.枣庄市立医院麻醉与围术期医学科，山东枣庄 277100

手术室是抢救患者生命的重要场所，在手术室执行治疗的患者一般病情比较严重，且治疗流程复杂，其中包括相当一部分急诊患者。 在对患者开展抢救工作时，由于患者病情比较危急，导致医护人员对患者的基本，包括患者是否患有传染性疾病或者是否在传染病的潜伏期等，在对患者抢救时通常会使用手术剪、手术刀、穿刺针等锐器，一旦患者存在传染疾病，则手术室护士将面临较高的职业暴露风险，所以手术室护士是职业暴露的一类高危群体，怎样实现手术室护士职业暴露的有效预防，使职业暴露发生率降低，是当前人们关注的热点话题。失效模式与效应分析（FMEA）是一种风险评估流程，具有较强的前瞻性，通过对医护流程风险较高的项目进行评估，同时将风险因子及时找出并管控，可实现医护流程风险的有效降低[1]。是当前医疗风险管理的常用模式，为了探讨该模式对手术室护士职业暴露风险的预防管理效果，研究选择2019 年 1 月—2020 年 12 月在该院手术室工作的48 名护士为研究对象展开研究，对FMEA 模式下的改进方案实施前后产生的职业暴露预防效果进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究所选在该院手术室工作的48 名护士为研究对象。所有入选护士均为女性；年龄23~42 岁，平均（28.73±2.88）岁；学历：大专及以下 17 名，本科 28 名，研究生 3名；手术室护理工作年限 3~8 年，平均（5.68±0.57）年。在该研究中，改进方案2020 年1 月开始实施，改进方案实施前后，所有入选手术室护士均在岗在职，故改进方案实施前后的手术室护士为同一组人员。

纳入标准：①所有入选手术室护士的职业资格证书获取年限均≥3 年，或所有手术室护士在手术室护理岗位持续工作年限≥3 年[2]；②该研究已获伦理委员会同意；③研究者已完成知情同意书签署。

排除标准：①研究时间段内，因进修、调岗、产病假等方面原因导致持续休假在1 个月以上的护士；②实习护士；③进修护士；④手术室护理工作年限在3 年以下的护士。

1.2 方法

在改进方案实施前，院内采取常规护士职业暴露防控措施，即严格按照手术室着装要求以及操作流程进行规范化操作等。针对手术室护士容易出现的职业暴露问题组建FMEA 小组，并采取FMEA 分析方法对医院手术室护士在2019 年全年出现的职业暴露相关因素实施汇总和回顾分析，采取风险指数值（RPN）降序排列的方法对高危因素失效模式予以确定，并制定相应的改进方法措施，同时制定与措施对应的方案。

1.2.1 组建FMEA 小组 针对改进方案实施前，院内出现的各类手术室护士职业暴露问题开展会议，在会议中组建FMEA 小组，该小组的组成成员包括手术室护士长、负责院内感染管理的相关管理人员、手术室资质较高的高经验护士等7 人构成，组长由护士长担任，完成FMEA小组的组建之后，需要将FMEA 模式相关的知识内容以及流程方法对FMEA 小组成员培训，包括组长在内的7人均需要对培训内容进行深入学习，通过FMEA 小组应该以FMEA 主题为依据，开展任务分工，将具体责任和工作落实到每个人头上。

1.2.2 手术室护士职业暴露相关因素汇总及回顾分析收集医院2019 年全年出现的手术室护士职业暴露事件，针对手术室护士存在的职业暴露问题采用FMEA 模式进行分析，主要分析失效原因以及造成的失效影响，需要对风险指数值（risk priority number，RPN）进行计算，该风险指数值是由失效形成的严重度（severity，S）、失效形成的频度（occurrence，O）以及失效形成后被检出的可能性（detectability，D）三者之间的乘积计算得出。对三者进行描述的过程中， 均需要采取分级法来完成描述，三者均是从1（最不严重、最不可能、最可能检测到）~10（最严重、最可能、最不可检测到）的数值尺度来评分。RPN 值取值在1~1 000 分，RPN 的分值与安全隐患之间正相关[3]。 通过采取FMEA 模式对手术室护士职业暴露问题进行分析，得出以下5 种失效模式，具体统计及计算结果见表1。

1.2.3 制定针对性改进方案 根据表1 分析结果，依据医院手术室护士职业暴露防护要求及标准，同时依据护士职业暴露问题发生后应采取的应急预案及相应的处理流程，对针对性改进方案进行制定，制定的具体内容包含以下几个方面。

表1 医院2019 年全年手术室护士职业暴露问题的FMEA 模式分析结果

①实施标准化层级培训。标准化层级培训主要是对不同层级的护士开展标准化培训工作，培训的内容主要可划分为三大部分，第一部分为护士职业暴露的标准化预防知识；第二部分为职业暴露防护用品的介绍以及使用方法规则； 第三部分为手术室护士日常操作技能培训，手术室各层级护士在接受该培训之前的2 个月之内还需要在每周参与1 次理论教育以及技能操作培训，教育培训对象囊括手术室所有护士，包括实习生、进修护士、新入职护士等[4]。 2 个月的教育培训完成后，应该在第3 个月开始依照护士的层级不同采取分层培训教育，对于层级较低的护士（包括实习生、进修护士以及新入职护士在内），应该在每个月选择合适日期进行理论教育及技能操作培训各1 次，同时对教育培训成果进行考核；中等层级的护士可以在每2 个月期间选择合适日期开展理论教育和技能操作培训各1 次，同时也需要对教育培训的成果进行考核；对于高等层级的护士可以在每个季度末选择合适时间开展理论教育和技能操作培训各1 次[5]。

②合理设置护士班次。 根据手术室工作的特点，应该在全天各时段对备班人员进行适当增加，为了使人力不足的问题得到合理解决，可以采取弹性排班的方法对护士班次进行合理安排。同时还要在手术室护士APN排班班次[6]的条件下，在手术室工作高峰节点合理增加备班人员，安排的备班人员可分为早间备班及晚间备班，备班在岗工作时间各为3 h[7]。在备班期间应该嘱咐备班人员不要随意走动，留置科室内待命，可以做好休息及手术相关准备工作，从而满足高峰节点的紧急需求。

③编制并发放职业暴露标准化防护流程手册。该手册必须保证手术室护士人手一本，要求护士对该手册随身携带，为了更好地发挥该手册的作用，还可以将手册中的关键内容作为职业暴露相关知识考核的内容，对手术室护士进行考核。 此外，还需要将手册中有关手术锐器的处理方法及流程、隔离装备的使用规范等单独印制成图片，并将其张贴于手术室指定位置，从而发挥警醒作用。

④制定并实施单项责任制。 针对某一项工作，需要将这一单项工作分配至个人，并且由该名护士来将其完成，且需要保证该项工作能够通过该名护士独立完成，若在工作任务开展过程中因护士个人原因无法完成工作任务，应该由指定人员接替完成，在接替之际需要做好相关交接工作，从而尽量避免在职业操作过程中，造成职业暴露风险的扩大化。

⑤其他改进措施。 由于针刺伤、锐器伤是手术室常见的职业暴露结局，所以应该针对此类职业暴露结局在每个月开展1 次上报流程学习，从而提升手术室护士的职业暴露风险预防意识，并对上报流程进行全面了解；此外，还应该准备充足的防护设备，如护目镜、防护口罩、防护衣等，从而方便手术室护士使用，减少职业暴露引发的不良事件。

1.3 观察指标

观察实施前后的RPN 值、职业暴露发生率以及院内安全氛围评分。其中，RPN 值的计算方法在该研究方法部分已介绍，在此不予赘述；职业暴露发生率根据改进方案实施后的职业暴露实际情况进行计算得出，并与改进方案实施前的职业暴露发生率之间进行对比；院内安全氛围评分则是根据《医疗安全氛围量表》对改进方案实施前后医院安全氛围进行评估，该量表主要划分为5 个维度，包含的条目共计21 项，其中6 项条目为“管理和支持”、6 项条目为“培训与反馈”、3 项条目为“安全工作障碍”、3 项条目为“冲突和沟通”、3 项条目为“整洁及清洁度”。 该量表在使用评估过程中采取Linkers 5级评分法来进行评估，从非常不同意之非常同意共5 个层级，分别作 1~5 分计分[8]。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用配对 t 检验；计数资料以[n（%）]表示，采用配对χ2检验。 偏态分布的资料采用秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 改进方案实施前后RPN 值对比

与改进方案实施前对比，方案实施后的RPN 值低于实施前，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表 2。

表2 改进方案实施前后RPN 值对比（分）

2.2 改进方案实施前后职业暴露发生率对比

改进方案实施前， 医院发生的职业暴露例数为13例，其中，锐器伤11 例，体液及血液暴露2 例，职业暴露发生率为27.08%（13/48）；改进方案实施后，医院发生的职业暴露例数为3 例，其中，针刺伤1 例，锐器伤1 例，血液暴露1 例，职业暴露发生率为6.25%（3/48）。 方案实施后的职业暴露发生率低于实施前，差异有统计学意义（χ2=12.824，P=0.018）。

2.3 改进方案实施前后院内安全氛围评分对比

方案实施后的各项院内安全氛围评分均高于实施前，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表 3。

表3 改进方案实施前后院内安全氛围评分对比[（），分]

表3 改进方案实施前后院内安全氛围评分对比[（），分]

时间实施前（n=48）实施后（n=48）t 值P 值管理和支持24.31±2.43 28.46±2.85 2.914 0.038培训与反馈18.72±1.87 23.04±2.31 3.062 0.036安全工作障碍9.46±0.95 12.01±1.21 2.648 0.043冲突和沟通10.39±1.04 13.84±1.39 2.817 0.041整洁及清洁度 总分8.12±0.82 11.06±1.11 2.639 0.044 72.84±7.29 88.42±8.85 5.043 0.023

3 讨论

手术室是院内感染的高发科室，存在较高的职业暴露风险，并且由于手术室工作量比较大[9]，在对患者进行抢救的过程中操作要求快、准、稳，但过急的抢救任务容易造成操作失误，导致患者体液以及血液与手术室护士皮肤接触[10-11]，同时，手术室使用的锐器比较多[12]，所以手术室护士发生职业暴露的风险要比其他科室高。当手术室护士开展工作过程中，受其工作任务紧急、危急所影响[13-14]，导致手术室护士往往存在精神高度紧张状态，自我防护工作容易被其忽略，一旦患者为开展传染性疾病检测，且存在传染性疾病，则手术室护士将会面临被感染风险[15]。 所以做好职业暴露的预防工作，是避免院内感染的重点环节，也是将职业预防工作做好的关键点，需要对手术室护士职业暴露预防工作予以高度重视[16]。

该研究针对职业暴露预防工作采取了FMEA 模式，该模式能够对职业暴露问题进行前瞻性分析，可对手术室护理风险因素进行全面的评估，并且能够对高风险因素采用科学计算的方式进行识别，从而能够对医疗意外事件的发生进行有效预防。该研究将该模式应用于手术室护士职业暴露预防之中，能够对既往出现的职业暴露问题形成的失效模式进行原因分析，并从中汲取教训，对以往经验进行总结，制定针对性改进措施，并形成改进方案，通过对方案的进一步实施，可有效降低职业暴露带来的风险。

目前，将FMEA 模式应用于手术室护士职业暴露预防的研究比较少，大多数研究均是对FMEA 模式应用于医院安全管理方面的研究[17]，而该研究的对象选择了手术室护士，且将研究定位于职业暴露预防工作，虽也属于医院安全管理范畴，但该研究将研究目标进一步细化至职业暴露方面，故具有一定的创新性。 通过该研究可得出，通过FMEA 模式制定改进方案，并将改进方案实施后，在RPN 值、职业暴露发生率以及院内安全氛围评分方面均优于实施前 （P<0.05）。 该研究结果表明，FMEA模式的应用能够有效控制职业暴露的发生率，使职业暴露减少，同时还能够提升院内安全氛围，实现手术室安全管理，可见FMEA 模式应用于手术室护士职业暴露的预防工作所产生的效果比较明显。

综上所述，采取FMEA 可有效减少手术室护士发生的职业暴露，有效避免手术室护士发生院内感染，并且对院内氛围安全性的提升也发挥良好的作用，对于控制职业暴露风险可发挥有效的预防效果，应予以推广。