北京市医疗服务项目定价模式研究

高金金，周伟，高咏，张雅静

中国医学科学院北京协和医院绩效与运营管理办公室，北京 100730

《北京市统一医疗服务收费标准》从1999 年公布起执行，项目价格近20 年维持不变，医疗服务项目未能与《全国医疗服务价格项目规范》（以下简称 《全国规范》）[1]对接，收费价格与成本严重倒挂等问题限制了医疗技术的发展。 2017 年北京市实施医药分开综合改革，取消挂号费、诊疗费和药品加成并增设医事服务费，在《全国规范》基础上规范调整医疗服务项目价格435 项[1]。 2019年北京市再次推出医耗联动综合改革[2]，调整了手术类、病理类、精神类、康复类、中医类、检验类共6 621 项医疗服务项目价格，提高了手术等体现医务人员劳务价值的项目价格，降低了仪器设备检验类项目价格，取消医用耗材加成。 随着两次价格改革的推进，医疗服务价格项目逐步过渡至《全国规范》，在“总量控制、结构调整”方式调控下，医疗机构收入结构得到优化，医疗机构运营机制改革同步形成了质的飞跃[3]。 但是在医疗服务价格改革执行过程中还存在一些问题，未能从根本上理顺政府、医院、患者三方的关系，距离价格改革总体目标仍有差距。 该文以问题为导向，通过梳理剖析北京市现行医疗服务价格改革过程中存在的问题，提出医疗服务项目目录的定价模式研究思路，为完善价格管理体系以及价格管理机制改革提供参考。

1 北京市现行医疗服务价格改革存在的问题

1.1 《全国规范》项目设置方式存在局限性

2012 版《全国规范》分为六大类十一章，共9 360 项医疗服务项目[4]，北京市医疗服务价格改革方案均基于《全国规范》内容制定。 因其偏重技术性质及临床操作，造成诊疗服务项目设置过细但又未能全面涵盖，且多年未予更新，导致在新旧规范切换时部分临床成熟的技术无法匹配收费项目，出现了在医改前有项目而在医改后无项目的情况，影响了部分临床技术的正常开展[5]。

1.2 临床医疗被价格项目严重影响

2012 版《全国规范》的主要创新之一是规范了项目名称及项目内涵，项目内涵成为对项目判定和定价的最主要依据[1]，可用于指导临床操作、增加项目认定的透明度，北京市在落实医疗服务价格改革时要求医疗机构按项目内涵来确定诊疗服务价格项目且将项目内涵作为价格公示内容。但因《全国规范》项目内涵多年未予更新，许多临床诊疗项目技术发展已偏离项目内涵，部分项目的内涵脱离临床实际，甚至存在描述错误的情况，从而导致临床技术无法按项目内涵匹配到价格项目。在价格督查的高压态势下，“唯内涵定项目”的监管方式使其存在的问题更加突显。

1.3 部分医用耗材收费政策脱离临床实际

北京市医用耗材收费政策在价格改革前就存在诸多问题，在推行医疗服务价格改革方案时因未同步解决历史问题，导致耗材收费政策不合理的问题依然突出。主要问题有：①因政策涵盖不全面导致部分高值一次性医用耗材无收费依据， 从而影响了临床诊疗中耗材的使用。②部分一次性医用耗材收费政策规定的限定使用范围脱离了临床实际，不合理的政策限定导致医疗机构扩大限定范围使用并计费的违规问题时有发生[6]。 ③个别分摊计费的一次性医用耗材收费政策未能按临床规范操作予以调整，现今已有大量按分摊价格计费的耗材逐渐注册为一次性使用。由于临床规范操作中已不能重复使用，因此严格按分摊计费规则将导致无法回收耗材成本。 ④个别医用耗材的政策名称存在界定不清的情况。这几类耗材收费政策问题均与临床实际使用及操作规范脱钩，给北京市医疗机构价格管理工作造成了诸多政策困扰[3]。

1.4 检验不区分方法学定价或引发医疗质量问题

2019 年医耗联动综合改革中降低了仪器设备检验项目价格，且按照《全国规范》的项目规则不再区分方法学定价，亦不再考虑国产与进口试剂的成本差异。 由于不同方法学使用的试剂成本差异较大、进口与国产试剂间的价格差异也很大，按照检验项目不区分方法学定价的规则，将导致部分医疗机构一味追求控费，在不同程度上存在不顾质量、放弃先进技术的情况，“劣币驱逐良币”的趋势一旦形成将直接影响患者的诊断质量。

1.5 价格动态调整机制不健全

价格动态调整是持续推进医疗服务价格改革政策落地的有力保障，医改不可能一步到位，尤其是价格水平达到平衡需要长期的数据监测和临床应用的综合考量。随着经济的快速发展、医疗技术的不断进步，一成不变的价格管理模式引发的矛盾将愈发突显，价格动态调整机制缺失导致价格问题增多，因此应尽快建立医疗服务价格动态调整机制[7-9]。

1.6 诊疗服务项目定价基础仍脱离实际成本

北京市两批次价格改革在定价层面并未进行系统性的梳理，诊疗服务项目均以历史价格为基础，参照其他省市价格水平制定，部分项目严重脱离临床实际开展所需成本[10]，病种间、学科间、项目间比价关系仍不合理，在医院内部分配机制不健全的情况下，将会引发部分学科弱化、人才流失等关联问题。

1.7 公立医院补偿机制不到位

公立医院是由政府创办的公益性事业单位,其提供的医疗服务是公益性有偿服务。公立医院的补偿渠道主要来自政府补助和医院业务收入两个途径[11]。 但目前财政对公立医院的补偿严重缺失，在医疗服务需求及医院规模不断扩展的情况下，造成公立医院过多依赖于服务价格补偿，使其对医疗服务价格改革的意愿日益强烈[12]。

1.8 医药价格形成机制创新动力不足

2009 年3 月，中共中央国务院印发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，针对建立科学合理的医药价格形成机制，并提出指导意见，要求对“不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价。规范公立医疗机构收费项目和标准， 研究探索按病种收费等收费方式改革。”医改启动至今已十余年，当前的价格形成机制与顶层设计的目标差距仍然较大。现阶段医药价格形成机制改革缺乏创新性、前瞻性，限制了医疗服务价格改革进程及成效。

1.9 新增医疗服务项目审批问题较多

新增医疗服务项目是医疗新技术发展应用于临床收费的政策项目，目前各省份对新增医疗服务项目的管理、审批问题仍然较多：①各省份对新增项目审批规则不统一，主管部门、项目范围、方式方法等都存在较大差异，亟须统一规范。 ②需要大量填补已执行的《全国规范》（2012 版）无法涵盖的项目空白，造成新增项目审批资源严重浪费。 ③存在上报条件严苛、专家评审不够透明、缺乏沟通反馈机制等问题，导致审批效率不高，影响临床新技术的应用发展。 ④因新增项目资源稀缺，厂家驱动可能导致廉政风险[13]。

1.10 医疗服务价格监管缺乏沟通调解机制

在医疗服务价格政策滞后和价格管理体系缺失的情况下，严格按市场化的执法模式将激化医患矛盾。 在价格监管趋严的大背景下，“问题”与“违法”的界限没有清晰划定，问题常常被裁定为违法行为，引发社会不满。现阶段亟须统一明确价格监管标准，严厉打击违规欺诈行为，沟通反馈政策不合理问题，引导医疗机构正确执行价格政策，针对医改政策初期等特殊时期设立容错机制[14]。

2 基于医疗服务项目目录的定价模式探索

北京市在医改和政策层面反映的价格管理问题诸多，需要正视问题并进行系统化的梳理，通过完善价格管理体系、创新价格管理模式以有效解决当前问题。 该文拟打破原有以医疗服务项目规范为目的的单一定价模式，通过分开建立医疗服务项目规范目录、诊疗服务收费项目目录，统一编码规则，形成项目规范管理与价格管理密切关联的定价模式。

2.1 项目规范管理与价格管理相关联的定价模式优点

将临床《规范目录》与《收费目录》有机融合，形成创新的政策定价新模式，能够有效解决目前医改过程中存在的主要问题。其优势主要包括：①主管部门职责清晰，能够建立临床医疗服务技术与诊疗服务收费项目的定价关系，可有效解决因现行项目涵盖不全及定价滞后所导致的收费项目绑定临床技术开展的问题，能够有效促进医疗新技术新项目的应用。②定价规则的灵活性可高效理顺比价关系，有助于医疗服务学科间、项目间比价关系的协调。③价格主管部门可以定期调整基础价格及系数，为实现价格动态调整奠定基础。 ④根据医疗机构级别设置项目及定价，能够有效促进分级诊疗。 ⑤采取试剂、耗材技耗分离的方式，能够促进医疗技术的长远发展，实行政府平台目录集中招采，能够切实降低患者医疗费用。 ⑥规定单人份试剂另行收费规则 （主试剂盒），能够彻底解决方法学、国产或进口试剂选用差异等问题。

2.2 医疗服务项目目录定价模式介绍

该文建立了并联式价格联动体系，以进行价格动态管理，见表1。

表1 《规范目录》与《收费目录》区别与联系

2.2.1 《医疗服务技术项目规范目录》编制方式 《医疗服务技术项目规范目录》（以下简称《规范目录》）是确立各级各类医疗机构向患者提供医疗服务的临床技术操作规范项目的收录目录，应由医疗卫生主管部门负责制定，并组织临床专家不断对其动态完善。《规范目录》的展现形式可参照2012 版《全国规范》的主体内容，含规范项目名称、项目编码、项目内涵、成本消耗、难度分级等临床操作涉及的主体内容，可以为匹配收费项目定价打好基础。

医疗卫生主管部门职责：①动态编制临床《规范目录》，细化完善各临床技术项目基本信息及编码分类、项目内涵、成本消耗等医疗标准内容，定期组织临床专家予以更新。②建立《规范目录》准入调整机制，推进新增医疗服务项目目录准入。③对有特殊执行要求的规范项目可同步界定医疗机构执业范围，从根本上规范医疗行为。 ④实施《规范目录》项目级次管理，将目录项目分级设置， 使医疗服务技术项目准入与医疗机构等级挂钩，引导分级诊疗。⑤将信息化系统应用于规范、价格、公示、数据管理等范围，将编码按规则分级细化，便于自动按编码级次匹配收费项目。 ⑥不断完善临床操作规范，做好医疗行为培训及政策引导。

2.2.2 《诊疗服务收费项目规则目录》编制方式 《诊疗服务收费项目规则目录》（以下简称《收费目录》）是各级各类医疗机构提供医疗服务并向患者收取费用的诊疗服务价格项目及匹配《规范目录》中对应项目的定价规则目录，应由价格主管部门（医疗保障局）负责制定，同时组织价格专家不断动态完善。《收费目录》与《规范目录》形式上的最大差异就是：《收费目录》可不考虑临床项目的规范性内容，用于收费的价格项目名称应体现简单好用、同类涵盖、价格特色、比价关系等特点。

价格主管部门职责：①动态编制《收费目录》，完善收费项目名称、项目编码、计价单位、价格水平、医院等级价格系数、匹配《规范目录》项目编码等价格标准内容，定期组织价格专家予以调整。 ②会同医疗卫生主管部门共同确定《规范目录》与《收费目录》项目间的定价绑定关系， 通过分级编码或成本组成要素确定定价规则，综合难度分级及成本构成情况按类粗化设置诊疗服务收费项目，可充分实现定价标准的涵盖性，不会因临床医疗服务技术项目的更新导致收费项目制定滞后。③根据临床医疗服务技术项目的分类、分级情况开展成本测算，搜集临床技术成本组成要素，制定对应的诊疗服务收费项目的基础价格和定价规则。④根据医疗机构等级分别设置价格系数，从规范制定及收费定价层面引导分级诊疗，例如三级医疗机构价格系数为1，二级、一级医疗机构价格系数可分别为0.8 和0.6 等。⑤针对《收费目录》建立价格动态调整机制，定期搜集医疗机构意见建议，调整价格基数及系数。

医保主管部门应立足医保基金承受能力，基于群众基本医疗需求及临床技术进步等影响因素，提出价格水平调整意见。 健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度，建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和绩效指标体系。

2.2.3 建立并联式价格管理联动体系 建立价格管理联动体系是改革的关键环节， 政策主管部门需各司其职，发挥专业优势，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。医疗主管部门负责医疗服务技术项目规范的制定与更新，价格主管部门负责诊疗服务收费项目定价规则的确立。医疗服务定价模式改革应落实谁主管谁负责原则，创新价格管理“放管服”模式，通过信息系统关联业务分工，将两套项目目录有机结合，更好地落实改革方案，形成项目、价格、规范整体结合的总体推进工作模式。 建立政策部门间沟通机制，畅通医疗机构问题反馈渠道，各部门在职责范围内定期就相关临床问题进行沟通，不断完善价格管理体系。

2.2.4 由其他定价机制进行辅助价格管理 ①实现诊疗服务物耗分离收费。 打破现有命名医用耗材的收费规则，将临床使用的物耗分离收费，内容涵盖体外诊断试剂盒、一次性医用耗材，采取“零”差率向患者另行收取费用。 建立不可单独收费的医用耗材目录，目录内包含的耗材严格不得对患者另行收取费用，对超出目录内容的一次性医用耗材，临床可按需选择使用并对患者收费，彻底解决耗材收费规定不合理等问题。体外诊断试剂盒一并按医用耗材模式管理，制定好收费政策及可收费试剂盒的计费规则。

②充分发挥政府集中采购能效。 一方面，应加大政府对公立医疗机构的财政补助投入，另一方面，要发挥政府集中采购的优势。将体外诊断试剂及医用耗材先行纳入政府集中采购平台管理，以有效降低患者医疗费用。建立平台目录外产品使用监测考核机制， 定期更新平台目录[14]。

③完善价格动态监管机制。 通过信息系统建设，将项目规范、价格政策、执行数据等进行系统整合，构建一整套既宽松又严格、既有点又有面的动态监管系统。 统一设立医疗服务价格监管机构，明确价格监管标准，严厉打击违规欺诈行为，建立以规范和指导为主的良性和谐价格监管环境。

3 结语

医疗服务不是市场化的商品，服务内容特殊而复杂，医生应在治病救人的同时熟悉诊疗服务项目和耗材计费规定、医保报销政策、“七吻合”等规定。 此外，医院应创新项目规范管理与价格管理相关联的定价模式，建立各司其职的并联式价格联动管理体系，以有效解决历史遗留的诸多价格管理问题，为早日实现科学合理的医药价格形成机制提供解决方案。