早期综合发展促进高危儿童健康管理融合策略

葛迎，刘建华，夏鹏南，张艳梅，吴春玫，傅小燕

1.如东县妇幼保健计划生育服务中心儿童保健科，江苏南通 226400；2.如东县卫生健康委员会基层卫生科，江苏南通 226400

高危儿是指孕围生期及出生后存在影响儿童生长发育的各种生物、社会及环境等危险因素，或在常规儿童保健时发现心理行为发育偏离正常轨迹的特殊儿童[1]。近年来，高危儿群体队伍正大幅度扩增，也为儿童健康管理带来了挑战。高危儿管理是我国基于妇幼保健系统管理的一个具有中国特色的系统干预策略，旨在通过早期筛查、监测、双向转诊、评估和早期干预保障高危儿身心健康，预防并改善各种生长发育问题[2]。根据国家和省市要求，江苏省如东县高危儿管理工作在三级妇幼保健网络服务的基础上，探索高危儿特色化的早期综合发展模式。如东县有效利用信息平台对接，将儿童出生居民建档、0~6岁儿童家庭医生签约服务、预防接种、健康教育和中医健康管理等五大项目合理融合，运用到高危儿童健康管理中，逐步提升项目实施的质量，有效地推进国家基本公共卫生服务高质量执行。

1 工作概况

如东县隶属江苏省，对全县儿保医生普及高危儿识别和救治继续教育，确保各镇医生每年参加省、市级业务培训，市妇幼联盟专家优质资源下沉，促进全县儿保医师更新知识。全县高危儿管理工作执行《南通市儿童健康管理分类分级工作方案》：实现个性化的电子专案管理，以镇为单位登记电子名单，记录监测日期；随访动员工作落实到位，实现超频次要求管理。

2 推进高危儿早期综合发展管理

根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》[3]（以下统称《规范》）要求，结合各项目的服务重点，如东县高危儿管理开展特色化和精细化早期综合服务。

2.1 加强高危儿筛查识别和监测

2.1.1 信息共享，有效建档促进高危儿筛查和签约服务居民健康档案的应用可培养群众的健康意识[4-6]，档案电子化管理也是有利于医疗卫生机构的诊疗保健信息共享[7]。如东县正逐步实现省妇幼健康信息系统与助产医院HIS系统、县卫生区域信息系统大数据对接，便于保健医生及时从系统查询辖区内所有新出生儿童信息，做好高危因素标记，开展入户家访和儿童居民健康档案建档和家庭医生签约服务工作，实现了互联网支持下的家庭医生签约服务[8]。优先保障高危儿童和建档立卡低收入家庭0~6岁儿童家庭医生签约建档和管理。合理签订不同等级的家庭医生服务包，对高危儿增加个性化的服务。建档和签约工作更为高危儿童分级健康体检、接受健康教育和优先转诊提供了有力的保障。

2.1.2 拓展高危儿范畴，分级开展个性化服务 从孕期保健开始，高危孕产妇分级管理，如东县高危儿再实行分级分类管理：A、B类高危儿分别在县、市妇幼保健机构管理。管理频次已超过高危儿管理频次要求：6月龄内做到每1~2个月随访1次（早产儿1个月一次）、6~12月龄每2~3个月随访1次（早产儿每2个月一次）。以《规范》为如东县儿童保健工作指导标准，并在其基础上完成各项目内容的细化和延伸。县卫健委定期开展业务工作督查和调研，适时调整全县儿保服务工作重点，严格规定高危儿的首次家访时间和增加访视次数和预见性指导，综合视听、语言、认知和运动等各方面进行。

除孕、产期和儿童出生情况等高危因素外，还将营养性疾病和心理情绪问题的体弱儿列属高危儿管理。全县新生儿普及髋关节B超，高危儿普及25-OH-D、经皮黄疸、骨密度监测和儿童诊断性心理评估等，确保完善基本公卫和特色健康管理服务。个性化服务得到广大家长认可,有效提高签约率[9]。

2.2 提升高危儿临床救治能力，建立管理绿色通道

2.2.1 重点推进高危儿医防融合管理 执行预防为主、保健和临床相结合的原则开展儿童保健工作。推进医联体内家庭医生纵向联盟试点工作，建立了新生儿危急重症救治中心，加强临床救治力量。重点做好先心、耳声发射听力、遗传代谢性疾病等疾病筛查，预防接种前体检，强调临床干预、保健衔接，做到筛查和管理不脱节，落实召回制度、及早诊疗阳性病例。

2.2.2 开展新生儿高胆红素血症筛查、监测报告和随访工作 从分娩出院开始由医院产科检测新生儿胆红素值，出院评估胆红素的高危区间，决定家访的时间；提倡儿童家长手机APP家庭自测黄疸，卫生所登记和统计报告，县新生儿救治中心集中收治高胆红素血症儿童，这样完成县高胆红素血症儿童的医防融合分级管理。此项为南通市科技局民生科技项目研究。

2.3 开展高危儿早期发展促进项目

2.3.1 开设高危儿亲子活动 早期发展以促进儿童体格、心理、认知、情感和社会适应能力的全面发展。开展高危儿早期发展促进，可有效减少高危儿远期疾病的影响[10-11]。县级儿保门诊在市妇幼联盟科研项目的支持下，全面开展高危儿早期发展活动。成立县儿童早期发展中心，开展高危儿亲子活动，进行视听触觉等刺激、主被动操、音乐干预等。对接受过干预指导的高危儿均在满12月龄结案前做诊断性发育评估，让家长更加明确儿童发育各能区的家庭干预内容。

2.3.2 常态开展高危儿家长课堂，拓展健康宣教 早期规范管理高危儿对其智能的促进尤为重要[12]。建立全县高危儿早期发展微信群，通过群咨询和群通知开展儿童家长课堂或辅导，每月1~2次的集中现场课堂，分月龄分批开展。将婴幼儿照护知识普及到幼托、育儿嫂等机构，普及化母乳喂养、食物转换、意外伤害预防、心理行为发育、口腔保健、常见病防治等育儿知识。

2.4 生理和心理、中西医保健有效结合管理高危儿

构建了如东县0~3岁儿童心理行为发育问题综合干预模式：采用儿童心理行为发育问题预警征象筛查法、行为指标筛查法和小儿智能发育筛查（DDST）项目行心理行为筛查。对于可疑的儿童进行复查、异常儿童行诊断性发育评估和完善其他检查。县高危儿门诊使用先进的评估工具如Griffths评估量表、DST、Gesell、孤独症筛查等。

通过全科岗位培训对全县儿保医师中医专业实训，将中西医保健结合起来，做好高危儿童健康管理。除指导饮食起居，摩腹捏脊，足三里、迎香和四神聪等穴位按摩外，开展中医专项家长课堂，宣传常见儿童疾病中医保健的方法。对有存在运动发育落后的高危儿及时进行中医诊疗干预，减少了其远期后遗症风险。

2.5 落地国家健康促进重点项目

根据《规范》要求，解决好儿童肥胖和近视防控等民生重大公共卫生和社会问题。全县构建上下联动、紧密衔接的眼病防治工作网络，开展0~6岁儿童视力筛查健康档案建立工作，通过信息系统输录儿童视力情况，做好复查记录，并有统计报告和转诊处理。筛查出的视力异常均得到了及时矫治，并全面推动近视防控工作。

3 讨论和总结

高危儿保健是集临床和公卫于一体的管理项目，技术和服务要求高，达到早期综合发展要不断创新服务，拓展利于高危儿远期发展的管理项目，从而有效促进儿童健康管理。如东县全面实施省妇幼信息系统，继续完善妇幼信息化平台建设工作，加强高危孕产儿的数据收集。同步继续推进妇幼信息系统与区域居民健康档案信息大平台互通共享，及早实现真正意义上的资源共享和儿童全生命周期服务。以注重提升全县高危儿管理的质量为核心，结合借鉴各地高危儿管理的经验[13-14]，使全县的高危儿童得到更优质的服务。如东县在做好基本儿童保健的基础上，积极拓展相关的高危儿保健管理内容，合理有效衔接基本公共卫生服务相关项目，发挥各项目的服务特色，高危儿早期综合发展也因此取得了一定的成效。高危儿随访到位率大于95%，体弱儿管理超过国家规范的要求，对于国家重点项目的肥胖儿童管理更具有特色，充分结合家庭整体综合干预加快好转的时间。如东县正加强人员队伍建设，优化人员配置，推动保健工作可持续发展，真正提升儿童保健工作的服务效果，落实国家免费服务，使各种规范均得到有效的实施，全县高危儿童家长满意度均很高。

以上措施以高危儿综合管理为基础，融合各重点工作，能高质量推进国家基本公共卫生服务儿童健康管理项目执行，以期达到更满意的评价效果。