财务视角下中国民营医院财务管理的挑战与对策

詹蕾，郭辉，董闪闪，刘桂英

上海德济医院，青岛大学第九临床医学院，上海 200331

国家卫生健康委联合国家中医药管理局于2019年10月印发《关于提升社会办医疗机构管理力和医疗质量安全水平的通知》[1]，明确要求各级各类社会办医疗机构完善医院管理制度、规范诊疗行为，为提升社会办医疗机构管理能力和医疗质量安全水平指明方向。民营医院在市场竞争中，没有政府的补贴，医院生存与发展的压力较公立医院更大，民营医院本身兼具企业组织的性质，财务管理是医院的重点部门，财务管理工作是为了提高医院的经济效益与社会效益，确保科研、教学、预防工作可以顺利完成。但很多民营医院缺乏对财务管理及医院运营管理的完整认识，不能有效指导临床医疗业务的高效运营[2-3]。鉴于此，该文研究并寻找民营医院财务管理面临的挑战和解决策略。

1 民营医院财务管理面临的挑战

1.1 医院高值设备运营较为低效，形成巨大的成本压力

①在中国，公立医院在医疗服务市场中占据主导地位，民营医疗机构长期缺乏生存和发展的土壤，起步晚、发展慢，在政府扶持、医保定点设定、人事制度和其他配套措施上还受到诸多制约[4]。民众对民营医院的接受程度远远赶不上公立医院，普遍情况下民营医院想赶超公立三级医院是有困难的。因此，民营医院更多在环境体验和设施设备上投入，以此提高就医体验，吸引老百姓入院就医。一些民营医院为追求与周边公立医院之间的差异化竞争，不惜代价购买高端医疗设备，如手术机器人、PET-CT、CPECT-CT或腔镜类手术设备，而实际上自身从医疗技术层面吸引患者的能力偏弱，导致设备入院后迟迟不能回本，形成医疗资源的严重浪费，也大大增加了医院的运营成本。以作者所在的医院为例，医院为大型集团公司控股的民营医院，主营业务为癫痫病的外科手术治疗，即功能神经外科，地处医疗资源丰富的一线城市，患者来自全国各地，但癫痫病治疗领域缺乏人才、设备和技术，借助差异竞争的优势，于2016年采购了德国进口的ROSA神经外科手术机器人，设备采购成本1 000万，与之配套的是癫痫中心的40套视频脑电图检测设备，这些设备来自日本光电公司，采购成本1 700万，一个财务年度中仅医院癫痫中心在设备上就投入了2 700万，对应的年度营业性收入总计仅1.2亿，固定资产折旧已按8年分摊，但医院当年亏损仍然达到-30%。此项目带来的延续效应是未来2~3年的连续财务亏损，癫痫患者乃至整个神经外科门诊就诊率并没有因为设备的投入而增加，因此EEG监测量、SEEG置入电极量和癫痫病灶切除手术量也没有显著的提高，医院内部数据显示2017年监测设备的使用饱和度仅为32%，ROSA神经外科手术机器人的使用总次数为192台次，其中用于癫痫外科手术及SEEG电极置入的手术患者仅121台次。2018年监测设备的使用饱和度仅为38%，ROSA神经外科手术机器人的使用总次数为284台次，其中用于癫痫外科手术及SEEG电极置入的手术患者仅164台次。虽然数据可见设备使用率呈现出上升趋势，但这任然不能满足高端设备带来的巨大运营成本。

②当然，医疗设备闲置问题也并非民营医院独有特征，在公立医院也是屡见不鲜的现象，只是导致医疗资源浪费的原因不尽相同。赵迎春[5]研究认为，公立医院是非盈利性质的国家差额预算拨款事业单位，普遍认为公立医院购置医疗设备的资金来源多数来自国家的财政经费，资金充足。为顺应现代医学技术的快速发展，提高疾病诊断率、治愈率、提高医院综合竞争力等需求，各家公立医院每年都投入大量资金购置医疗设备，特别是不断引进大型昂贵的医疗设备。文章提出，同级别医院及学科之间的相互攀比，跟风购入以及设备采购部门的把关审批环节不严谨等导致医院盲目重复购置，设备入院后相关部门忽视医疗设备日常管理与后期保养维护工作，导致设备寿命缩短，或者公立医院的绩效体制背景下，设备缺乏购置后的使用效率评估和与之对应的奖惩机制，综合原因导致设备使用率不足以支撑运营成本[6-8]。

1.2 财务部门缺乏科学的预算管理办法，与临床业务部门间沟通困难

①缺乏财务预算制非常不利于业绩指标向好的趋势，且支出成本与收益间容易出现较大的偏差[9]。以作者所在的医院为例，医院成立于2013年，开院伊始，医院的中高层管理者均为各大医院招聘组合的团队，大家在各自业务领域有一定的局限性的工作经验，但均不具备医院全盘管理的经验，各部门各自为战，财务部缺乏统筹全局的能力，每月的绩效奖金支出也是没有规律可遵循的，到年终财务运营情况总结时，呈现出的运营成果非常糟糕。

②全面预算管理通过制定统一的预算标准，使财务内控中不同部门之间可以很好地配合，作为财务人员，大多数不懂临床医疗业务，而为了医院的整体收入结构趋于合理，财务人员需要经常与临床学科主任沟通业务结构优化问题，往往沟通非常困难，双方不在同一个立场很难达成一致。有了全面预算后，大家奔着同一个收入目标，严格按各项支出预算，能够在一个标准下沟通，一致性较强。

2 应对目前所遇挑战的应对策略及效果评价

2.1 加强医院高值设备管理，提高设备效能

2.1.1 建立设备采购审批机制 本着合理、节约、高效的原则，根据自身业务建设计划和医疗、教学、科研的实际需求购置医疗设备[10]。该医院建立了医疗设备采购制度和程序，成立医疗设备管理委员会，在获得临床科室提交的设备采购申请后，按设备价值分层审批，5千元以下直接由科室负责人审批，5千~2万元以下设备需执行院长审批，2~10万原设备由院务会讨论通过，10万元以上设备由申请人准备答辩材料，包括设备参数、功能需求，收费情况，预估使用率和回本情况，评委组进行可行性研究和效益分析，严格审批把关，以投票形式做出慎重的购置决策。议价环节切忌因民营医院本身的经济特点，将价格高低设为仪器设备取舍的唯一标准，应加强设备质量、技术含量的考察，成本是在该种情景下的参照标准。

2.1.2 建立设备效能分析机制 该医院将设备分为常用医疗设备和高值医疗设备两类，常用设备一般为护理常用的监测或治疗仪器，如血压计、输液泵、微量泵、监护仪、物理治疗仪等，这类设备使用频繁，在购买和配置决策上缺乏具体数据支持，主要根据临床科室的主观诉求决定是否购买、购买多少、如何分配等[11]。但由于民营医院患者波动性的特点，各科室患者就诊数量不可能长时间保持稳定，这样就会出现“配少了不够用，配多了用不上”，为此，医院设备科购置了备机，便于临床科室间调配。高值设备则采用推算回收期与使用率相结合的方法回收期计算方法：设备价值（月收入/-月耗材支出）/12（未计算设备折旧、场地、水电费、维修费等其他支出）[12]。回收成本期限越短，就越能减少投资风险，增快资金回收，回收期越短、使用率越高的设备能给医院带来显著的经济效益。财务运营部每月组织的可是运营分析汇报模板中有每科室需推算设备效能的各项设备及公式，科室将对应的数据代入公式，对回收期长、使用率低的设备需要做认真的跟踪分析调查，列出原因和对策，运营部要求科室及时整改，提高经济效益和社会效益。

2.1.3 严格执行设备管理制度 该医院将设备科与后勤部分开管理，设备科专心把关设备的采购评估、选购、议价、养护工作，始终秉持“认真、严谨”的原则。加强医疗设备日常使用管理与后期保养维护工作对提高医疗设备运作效率有着积极的推动作用，避免延误影响设备日常运行使用。严格执行医疗设备管理制度及保养维护制度，制定医疗设备操作流程，正确使用医疗设备，DJ医院规定价值20万以上的设备必须购买原厂的保养维护服务，实现专业的人做专业的事，使得高值医疗设备得到专业的保养维护，始终保持最好的运转状态，有效延长设备的使用寿命，最大程度提高医疗设备的使用率，充分发挥设备效能。

2.1.4 效果评价 以该医院近2年内因设备能效低被警示的设备作为评价对象，该院ROSA机器人在购入第一年使用率非常低，经过科室分析，全院头脑风暴后，邀请原厂高级工程师为神经外科所有医生做了培训，之后的2年中，ROSA手术机器人不仅用于癫痫手术领域，扩展到了淋巴瘤等脑肿瘤的定位穿刺，因此使用率翻了50%。视频脑电图监测设备在设备能效评价的数据中看到季节性波动巨大，寒暑假是设备使用高峰，春节、国庆是脑电监测低谷。为此，医院市场部在淡季策划了免费体验券活动、公益基金资助贫困患者诊断及癫痫关爱日义诊减免活动，大力宣传设备，吸引癫痫病患者体验监测设备，提高发报告量，以检查的及时性和报告的准确性获得癫痫病的业界认可。医院财务内部数据显示2019年，ROSA手术机器人和视频脑电图监测设备的使用率有了大幅度上涨。

2.2 规范医院财务内控和全面预算，提高运营能力

2.2.1 制定医院收支预算 医院的健康发展与科学的财务预算及内控机制的建立是分不开的，所以提高医院的预算控制水平，确保医院内部控制的顺利实施至关重要。以DJ医院为例，该院用4年时间探索了预算管理的推行，2016年底医院将财务部改名为财务运营部，该部门的职责是在财务内控的指导下科学的指导和引领临床学科的运营工作，同步推行2017年的全面预算，各学科根据上一年度的收支情况，科学的制定了下一年度的收入目标和各项支出目标，统一提交到财务运营部，相关部门负责人组成运营管理小组，对临床科室提交的运算计划进行逐项审核与现场答辩，确保收支预算的可实施性。

2.2.2 制定绩效奖金分配计划 医院向控股公司汇报确定收支预算获批后，依据收入指标制定了绩效比例，与各临床学科达成一致，并签订《科室绩效目标责任书》，在一个财务年内，科室根据整体绩效目标分解为12个月落实计划，财务运营部依据各自学科的收入目标完成比例分配相应绩效奖金，将收入目标与绩效考核紧密结合的做法，充分调动科室和员工的积极性。

2.2.3 落实阶段性评价和调整机制 医院月召开一次运营分析会，从医院层面到科室层面，通过门诊收入、住院收入、手术收入，到收入结构中药占比、治疗占比、耗材占比、康复占比，再到均次费用、床日费用等一些列数据指标，分析医院和科室收入结构的合理性和合规性，达到两个重要目的。①通过数据提醒临床医师医疗本身不能背离按疾病的客观规律治疗的初衷，即治疗的合理性，重罚过度医疗。②通过数据堵截医疗资源的浪费，尤其价值昂贵的设备投入、手术、监护平台的投入，规避医疗资源过剩的情况，让收支趋于合理[12]。

2.2.4 效果评价 通过医院全面预算的执行和财务内控水平的逐渐提高，2017—2019年，这3年间，最为显著的变化是医院的药占比从58%降到了45%，手术占比从11%提高到36%。财务报表显示2017年达到盈亏平衡，2018年净利润374万，2019年或将实现2 000万的净利润。

3 小结

民营医院本身在经营管理上的灵活性较为明显，其也应当以更为积极的姿态进行财务管理活动开展。整个医疗行业存在的一些财务管理问题已经十分显著，但公立医院有政府的扶持和财政政策，保障性较强，而民营医院自负盈亏的模式正经受着巨大的压力，需要有效地解决财务问题。值得注意的是，财务管理状况会处于不断变化之中，财务管理问题的解决也会受到很多政策层面的因素影响，比如医保管控政策、药品零加成政策，及即将推行的DRGs支付模式和耗材零加成政策，这无疑对民营医院的财务管理带来更大的挑战。

综上所述，运用发展的眼光对财务管理问题进行审视、分析与解决也十分必要，这也是民营医院更好地进行财务管理的基本前提。