扩大淋巴结清扫术在胰腺十二指肠切除术中的价值

聂胜峰，杨锴，张敏，丁洁，曾志峰

（1.江西省新余市人民医院肝胆外科，江西 新余 338000；2.江西省新余市人民医院手术室，江西 新余 338000；3.江西省新余市人民医院检验中心，江西 新余 338000）

胰头癌（pancreatic head cancer）是一种恶性程度高、预后极差的恶性肿瘤，5 年生存率低于5%[1]。由于胰头癌解剖位置特殊及毗邻重要血管器官，手术操作复杂，根治率低，术后易出现复发及远处转移。淋巴结转移是胰头癌预后不良的重要因素，手术切除是唯一可能治愈的机会[2]。Fort等报道首例胰腺部分切除联合扩大淋巴结术以来，认为这一术式可以延长患者的生存期。但胰头癌扩大淋巴结清扫与传统Whipple 术比较，能否减少术后并发症、降低死亡率及提升生存率等方面尚存在争议[3-4]。本研究通过回顾性分析2010年1月至2018年12月因胰头癌在本院行胰腺十二指肠切除术的55 例患者的临床资料，旨在探讨两种术式对患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010 年1 月至2018 年12 月因胰头癌在本院行胰腺十二指肠切除术的患者55例。临床表现为黄疸、乏力、食欲不佳、皮肤黄染、粪色变淡或呈陶土色。术前影像学检查示肝内外胆管均有扩张，血胆红素水平（118.33±43.19)mmol/L，无寒战、发热及其他胆系感染表现；排除黏液性囊腺癌、乳头状导管内囊腺癌、血管浸润及远处器官转移患者，术前均未行辅助放化疗。术前临床资料均完整。根据术中淋巴结清扫范围分为扩大组（n=33）和标准组（n=22）。扩大组男12 例，女21 例；年龄46～81 岁，平均（69.12±8.11）岁。标准组男15例，女7例；年龄52～79岁，平均（65.59±7.72）岁。本研究经本院伦理委员会批准，并取得患者及家属知情同意。

1.2 方法 标准组行胰腺十二指肠切除手术及标准淋巴结清扫。切除的胆管及胰体行术中冰冻切缘均为阴性，切除的淋巴结包括（13a、13b、17a、17b、12b1、12b2、12c、8a、14a、14b）。扩大组行扩大淋巴结清扫，清扫范围：上界在腹腔干，下界至肠系膜下动脉起始部，右侧包括右肾门腹膜及软组织，清扫的淋巴结除了胰腺十二指肠清扫的胰十二指肠上、下，幽门，胆管，胰头上、下，胰体淋巴结外，还包括肝十二指肠淋巴结（第12组），肠系膜上动脉旁淋巴结（切除肠系膜上动脉右侧软组织，包括肠系膜上动脉及结肠中动脉根部淋巴结）及腹主动脉及下腔静脉旁淋巴结。各组淋巴结做好标记并送病理科送检。术后对患者不定期随防。

1.3 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症（胰漏、胆漏、术后出血、腹腔脓肿、胃延迟排空）、术后生存时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析，计量资料采用“±s”表示，比较采用t检验，计量资料采用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 扩大组术中出血量为（620.35±85.26）mL，多于标准组的（535.56±63.45）mL，差异无统计学意义；扩大组术后平均住院时间（20.36±4.23）d，长于标准组的（18.36±3.63d），差异无统计学意义。扩大组手术时间为（445.18±23.25）min，长于标准组的（334.27±24.21）min，差异有统计学意义（t=17.01，P＜0.01)。扩大组淋巴结清扫个数为（23.06±3.77）个，多于标准组的（13.95±2.25）个，差异有统计学意义（t=10.15，P＜0.05)。

2.2 两组并发症发生率比较 扩大组胰漏5例（其中A级漏4例，C级胰漏1例患者于术后12 d因肝动脉假性动脉瘤破裂出血，急诊手术治疗后于次日死亡），胆漏2 例，术后腹腔出血1 例，术后排空障碍5 例，腹腔感染5 例，并发症发生率为54.5%（18/33）。标准组胰漏4例，术后排空障碍6例，腹腔感染2例，并发症发生率为54.5%（12/22）。两组并发症发生率比较差异无统计学意义。

2.3 两组患者术后生存情况比较 扩大组1、3、5年生存率分别为90.9%（30/33）、30.3%（10/33）、12.1%（4/33），标准组1、2、3 年生存率分别为95.5%（21/22）、36.4%（8/22）、9.09%（2/22），两组1、3、5年生存率比较差异均无统计学意义。

3 讨论

胰头癌恶性程度高，极易发生复发及转移，病死率高。因其早期即可发生淋巴结转移，手术切除率低，仅10%～20%的患者在明确诊断时能得到根治性治疗，且多数在手术后1年左右复发，术后平均生存期为14.3个月，未行手术治疗的患者中位生存期为6 个月[5]。目前认为，手术切除治疗是唯一可能治愈的手段，即使如此，大部分患者术后仍出现早期复发和转移。研究发现，腹膜后淋巴结微转移是胰头癌早期复发及其预后不良的主要原因[6]。因而扩大淋巴结清扫术被认为是治愈胰头癌的希望。

扩大淋巴结清扫术手术复杂，手术时间长，并发症多，对胰头癌是否行扩大淋巴结手术，目前较多学者持不同意见。Michalski 等[7]研究显示，伴有淋巴结阳性的胰头癌行扩大淋巴结清扫能提高患者的生存期。然而，Zhang 等[8]研究发现扩大淋巴结清扫术并不能延长患者的生存时间。Lorenzo等[9]发现有N1 淋巴结转移的患者行扩大淋巴结切除与标准解剖相关的累积生存率比较差异无统计学意义，Igor 等[10]研究认为淋巴结阳性的患者行扩大淋巴结手术治疗在生存方面无明显变化。本研究结果显示，扩大组术中出血量为（620.35±85.26）mL，多于标准组的（535.56±63.45）mL，扩大组术后平均住院时间（20.36±4.23）d，与标准组（18.36±3.63）d 比较差异无统计学意义。但扩大组手术时间为（445.18±23.25）min，长于标准组的（334.27±24.21）min，差异有统计学意义（t=17.01，P＜0.01)。扩大组淋巴结清扫个数为（23.06±3.77）个，多于标准组的（13.95±2.25）个，差异有统计学意义（t=10.15，P＜0.05)，与手术清除范围扩大有关。扩大淋巴结组死亡率、并发症、住院时间与标准组比较差异无统计学意义，但手术时间延长，长期生存率比较差异无统计学意义，与Sergio 等[11]研究结论一致。Hafeez等[12]研究显示，胰头癌术后病理淋巴结阴性的5年生存率为15.4%，淋巴结阳性的5 年生存率为0%。淋巴结阴性的中位生存期35.4个月，淋巴结阳性的为19.2个月，提示淋巴结转移是一个重要的预后因素，有助疾病预后的评估。因而Sabater L[13]建议行胰头癌手术需切取至少15个淋巴结，或者至少其中10个阴性。Ignjatovic等[14]对手术标本行病理检测，平均42.4 个淋巴结（2～105 个），并建议取至少30 个淋巴结，以保证手术要求，但这对标准胰头癌切除手术是有难度的。本研究结果显示，扩大组淋巴结清扫个数多于标准组。但扩大淋巴结清扫术并不能提高患者的生存期。Dasari 等[15]建议标准淋巴结切除术应清扫以下淋巴结：6、8a、8p、12a、12b、12c、13a、13b、14a、14b、14c、14d、16b1、17a 和17b，同时，Zhou等[16]对16b1淋巴结直径大于1 cm，或行冰冻切片，如为阳性，应慎重手术治疗。

综上所述，胰头癌行扩大淋巴结清扫术并不增加手术的并发症发生率及死亡率，可以安全实施，并可以最大限度的切除淋巴结，清除可能转移的淋巴结，对肿瘤分期预后有所帮助。但与标准组比较，由于不能明显提高患者的生存率，扩大淋巴结清扫术特别是主动脉旁淋巴结阳性的患者，应慎重手术治疗，Whipple手术仍应作为胰头癌手术的首选。为提高胰头癌患者生存质量及生存期，有必要结合新辅助化疗及放化疗等方面进一步研究。