F6.5输尿管硬镜联合输尿管鞘治疗女性输尿管上段结石的疗效分析

万磊，吴美芳，莫卒，谢湘伟，冯建华

（1.深圳市龙岗中心医院泌尿外科，广东 深圳 518000；2.深圳市龙岗中心医院手术室，广东 深圳 518000）

尿石症是泌尿外科的常见疾病，国内发病率高达6.5%，其中广东发病率最高，为11.6%[1]。随着技术的进步，绝大多数结石均能通过微创手段处理。输尿管硬镜手术是泌尿系结石治疗中最为常用的方式，对于大部分输尿管结石，均可通过输尿管硬镜治疗。但是对于输尿管上段结石，常规输尿管硬镜手术风险较大，易损伤输尿管，严重者会导致输尿管撕脱。因此，目前通常使用输尿管软镜处理输尿管上段结石，安全较高，但输尿管软镜极易损坏，且维修费用高、耗时长，临床应用受限。本研究旨在探讨F6.5输尿管硬镜联合输尿管鞘治疗女性输尿管上段结石的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2019年6月在本院行手术治疗的输尿管结石女性患者63例作为研究对象。其中左侧结石41 例，右侧结石22 例；年龄 19～71 岁，平均（44.6±14.5）岁；术前均行超声、IVP 及CT 检查，明确结石位于输尿管上段，且均为单发结石；结石长径10～20 mm，平均（16.4±2.5）mm；根据术前超声判断患者的肾积水情况，仅纳入轻、中度积水患者；肾盂分离12～48 mm，平均（26.4±8.4）mm。纳入标准：女性患者（女性患者F6.5硬镜可置入F12/14鞘中进入输尿管上段，男性患者由尿道长度限制，均需剪断输尿管鞘后F6.5硬镜方可进入输尿管上段）；所有患者均知情同意并签署知情同意书。排除标准：合并感染发热者；多发结石者；泌尿系统畸形者；心肺功能不能耐受手术者。

1.2 方法

1.2.1 设备 德国狼牌(WOLF)F4.5/6.5 输尿管硬镜，美国波士顿科学F12/14 输尿管鞘（Navigator HD），结石封堵器（Stone Cone），套石篮（Escape），奥林巴斯电子输尿管软镜（URF-V），科医人钬激光系统。

1.2.2 手术方式 患者均采用F6.5 硬镜联合F12/14 输尿管鞘进行一期手术，并准备电子输尿管软镜术中备用。术前不预留置双J 管，气管插管全麻，摆截石位，常规消毒铺巾，连接F6.5 输尿管硬镜系统，在斑马导丝引导下F6.5 硬镜进入输尿管上段，找到结石位置，留置斑马导丝，沿导丝置入F12/14 输尿管鞘至输尿管结石位置，随后F6.5 硬镜进入输尿管鞘内，再次找到结石，置入结石封堵器，使用550 μm 钬激光光纤，并根据结石情况粉末化或碎块化结石，术中使用注射器手动灌注冲洗。碎石完毕后使用套石篮将较大结石取出。后置入F6 双J 管。如术中结石上移至肾脏内则更换奥林巴斯电子软镜至肾脏内继续处理结石，如术中无法置入F12/14 输尿管鞘，则直接使用F6.5 硬镜联合结石封堵器处理输尿管结石。术后6 h 后流质饮食，并下床活动，术后1 d拔尿管并复查泌尿系平片检查，术后3周拔出双J管，术后4周再次复查泌尿系平片。

1.3 观察指标 比较手术时间、术后住院时间、寻找结石成功率、一期手术成功率、净石率、并发症发生率（术后大出血、输尿穿孔、发热与感染性休克）。碎石后结石直径均＜4 mm为碎石成功，术后4周复查泌尿系平片，观察有无≥4 mm结石残留，计算净石率。术后尿管引出大量暗红色血性液并有血红蛋白进行性下降为大出血。术后3 d 内体温超过38 ℃为发热。

1.4 统计学方法 将所有患者数据输入Excel表中进行描述性分析。

2 结果

63 例患者中，F6.5 硬镜找到输尿管上段结石的成功率为100%（63/63），均能顺利发现结石。57例患者能够成功一期置入F12/14 输尿管鞘，一期置鞘成功率为90.5%。6 例（9.5%）患者无法一期置鞘，改为直接使用F6.5 硬镜联合结石封堵器处理输尿管上段结石，其中5例碎石成功，1例结石上移至肾脏内，改为留置双J 管后二期行软镜处理结石，二期碎石顺利。63 例患者中共有8 例（12.7%）术中结石上移至肾脏内，7 例（11.1%）更换输尿管软镜进入肾脏内处理结石，均碎石成功，1 例如前述。合计79.3%（50/63）的患者单纯通过F6.5 硬镜联合F12/14 输尿管鞘成功处理结石；7.9%（5/63）的患者通过F6.5 硬镜联合封堵器处理了结石；一期手术总成功率为98.4%（62/63)。手术时间34～106 min，平均（54.2±15.7）min。患者术后住院时间2～5 d，平均（2.4±0.7）d。术后4 周后复查泌尿系平片，净石率为93.6%（59/63）。手术均未出现术后大出血、输尿管穿孔、感染性休克等情况，共有发热2 例（3.2%），均为术后发热，生命体征平稳，给予加强抗生素治疗后恢复正常。

3 讨论

泌尿系结石是泌尿外科的常见疾病之一，发病率差异较大，国内发病率为6.5%，且泌尿系结石复发率较高，约50%[1-2]。目前对于体外冲击波碎石失败的输尿管上段结石患者可选择的微创手术方法较多，可通过经皮肾镜手术、腹腔镜切开取石手术和输尿管镜手术处理，但各个方法均有其优缺点，经皮肾镜手术较为适合肾脏重度积水及输尿管结石＞20 mm 的患者[3]。而腹腔镜手术的手术时间及住院时间明显长于输尿管镜手术[4]。输尿管镜手术为经自然通道，创伤小、恢复快、疼痛程度轻。对于输尿管中下段结石，通常选择输尿管硬镜手术即可，但对于输尿管上段结石，使用输尿管硬镜手术风险极大。目前临床常用的输尿管硬镜，其镜体为9.8 Fr左右，较粗，易发生抱镜情况，尤其是在处理输尿管上段结石时，易导致输尿管损伤，甚至输尿管撕脱。

Taie 等[5-6]研究显示，输尿管镜手术患者并发症发生率约8%。国内研究显示，输尿管镜手术中输尿管撕脱发生率为0.15%～0.2%[6-8]。而输尿管撕脱为输尿管镜手术最为严重的并发症之一，需开放手术处理，当远端输尿管撕脱时尚可使用膀胱瓣连接输尿管，而当全程输尿管撕脱时，则需行自体肾移植术甚至肠代输尿管手术[9-10]。目前临床中出现的输尿管撕脱伤通常发生在F9.8 的常规输尿管硬镜手术时，且大部分在处理输尿管上段结石时发生。因此，对于输尿管上段结石手术，使用输尿管软镜手术更为安全。但由于输尿管软镜较纤细，较易损坏，Afane等[11]研究显示，软镜平均使用约6～15 次、累计3～13 h 的手术时间就需维修1次。Monga等[12]研究则显示软镜平均使用3～14次就需维修1 次。杨后猛等[13]研究也显示软镜平均使用10～20 次就需维修1次。随着主刀医生技术水平的提升，软镜可维持的手术例数会增加，但通常仍无法避免定期维修的情况。且软镜损坏的原因很多，不仅是术中损坏，术后维护不当也会导致软镜损坏。Sooriakumaran 等[14]研究显示，仅有28%的软镜损坏是由于外科医生操作不当所致，而高达72%的损坏原因是软镜的保管不当所致，如清洗、消毒等步骤，且软镜的维修费用较高，平均为1万美元左右。国内研究[13]也显示纤维软镜的单次维修费用为4万～5万元人民币，而电子软镜则高达7万～8万元[13]。本科室奥林巴斯电子软镜URF-V近期维修1次，维修费用高达9万元。

由于传统的输尿管软镜易损坏、维修费用高，维修时间长，严重限制了软镜在临床中的应用，因此，一次性组合式输尿管软镜应运而生，如铂立的组合式输尿管软镜[15]。但其仍存在一定缺陷，有研究对比了铂立组合式输尿管软镜与一体式电子输尿管软镜，发现组合式输尿管软镜相比一体式软镜，其手术时间长，住院费用贵，操作性更差[16]。F6.5 硬镜即超细输尿管镜，其使用范围广，可用于儿童的输尿管镜检及碎石，也可用于成人的精囊镜检查，一镜多用[17]。硬镜的特性决定其不易损坏。目前国内最常用F6.5 硬镜是德国WOLF 的 F4.5/6.5 硬镜，其前端为 4.5Fr，镜身为 6.5Fr，器械通道为3.3Fr。临床常中最为常用的奥林巴斯电子软镜URF-V，其镜身为8.5Fr，器械通道3.6Fr，镜身明显粗于F6.5硬镜。因此，F6.5 硬镜也能轻松置入F12/14 的输尿管鞘中进行碎石手术，且其器械通道直，可置入550µm 的钬激光光纤，与软镜所使用的275µm光纤比较，可承载功率更大，碎石效率更高，无论是碎块化还是粉末结石均明显快于输尿管软镜，操作难度也小于软镜。

但由于F6.5硬镜的器械通道仅有3.3 Fr，与软镜类似。无法使用输尿管钳取石，仅能使用套石篮。套石时需反复进出输尿管，既不方便，也不安全。因此，本科将F6.5 硬镜与输尿管鞘联合使用，效果显著，既能方便取石，也能充分引流，降低肾盂压力，视野清晰。本研究结果显示，通过F6.5硬镜找到输尿管结石的成功率是100%（63/63），能单纯通过F6.5 硬镜联合输尿管鞘完成碎石手术的成功率是79.3%（50/63），更具优越性。

虽然F6.5硬镜联合输尿管鞘能安全方便的处理输尿管上段结石，但手术时结石易上移，因此，均需加用阻石网篮，但结石仍可能上移。而一旦结石上移至肾内，只能通过输尿管软镜处理，本研究中共有12.7%（8/63）的患者结石上移至肾内，其中7 例（11.1%）通过更换软镜将结石击碎，1 例由于无法置鞘，改为二期软镜手术。因此，F6.5硬镜联合输尿管鞘处理输尿管上段结石时，需有软镜的配备，并不能完全取代软镜。其优势是能在通常情况下代替软镜来处理输尿管上段结石，减少软镜的使用次数与时间，延长软镜的使用寿命，同时能缩短手术时间（550µm 的光纤碎石效率较高），操作也易于软镜。且由于输尿管鞘的置入，术中即使更换软镜也较为方便。同样，对于输尿管软镜手术，F6.5硬镜也是较好地补充。由于输尿管软镜术中需置入输尿管鞘，但不是所有的患者均能一期置鞘成功，薛蔚等[18]研究显示，一期置鞘的成功率为91.7%（310/338）。杨登科等[19]研究显示一期置鞘成功率为89.2%（132/148）。本研究中一期置鞘成功率为90.5%（57/63）。而通过术前预留置双J 管1 周，可明显提高置鞘的成功率[20]。但在软镜术前是否常规留置双J 管预扩张仍存在争议。虽然留置双J管后能够提高置鞘成功率，但患者需多经受一次手术，即增加手术费用，也增加患者痛苦。目前，无论是 2016 年 AUA 指南，还是 2018 年 EAU 指南均不推荐常规术前置入双J 管。而一旦软镜手术中遇到一期置鞘失败时，就只能停止手术，留置双J 管后二期手术。此时F6.5 硬镜就显示出其优势，对于无法一期置鞘的输尿管上段结石手术，可直接使用F6.5硬镜联合封堵器来处理结石，避免了二期手术。本研究中，有6 例（9.5%）患者置鞘失败，后直接使用F6.5硬镜联合封堵器处理结石，5例成功处理结石。且F6.5硬镜较纤细，可以顺利通过各种类型的输尿管，即使存在输尿管狭窄也能通过，阻力极小，安全性高，弥补软镜的不足。

综上所述，F6.5 硬镜联合输尿管鞘处理女性输尿管上段结石，是输尿管软镜手术的补充，能在大部分情况下取代软镜，以减少软镜的损耗，并更快的处理结石。而对于软镜术中无法置鞘的输尿管上段结石患者，也可直接使用F6.5硬镜联合封堵器处理结石，降低二期手术率。F6.5 硬镜的使用提高了治疗效果，降低了手术难度，减少了设备损耗，值得在临床推广应用。