关节镜治疗创伤性髌前滑囊炎36例临床分析

宁志刚，王铁翔

（吉林省通化市解放军第96605部队医院骨科，吉林 通化 134001）

髌前滑囊位于髌骨与皮肤之间，不与关节囊相通[1]。创伤性髌前滑囊炎发病率较高，分为急性和慢性损伤。慢性损伤多发生于长期跪姿工作者，直接压迫损伤最常见；急性损伤部分由于慢性损伤的急性发作所致，或是偶然的急性外伤后发生。滑囊积液多呈血性，淡红[2]。传统髌前滑囊切除多残留髌前痛性瘢痕，同时由于肿大滑囊的长期压迫，切口皮肤血运相对较差，易发生切口相关并发症[3]。本研究旨在探讨36例创伤性髌前滑囊炎行关节镜下囊壁切除失活术的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2012年2月至2016年4月在本院行关节镜下治疗髌前滑囊炎的36例患者的临床资料。其中男32例，女4例；年龄18～30岁，平均年龄（24±4.3）岁；病程14 d～20个月，中位数（8±2.2）个月。均以髌前肿物伴胀痛来院就诊，膝关节屈伸时胀痛，久站时肿胀加重，休息时肿胀可略缓解。保守治疗无效24例，复发3例，余9例未经过治疗直接行关节镜手术。囊肿直径4～9 cm，平均（6±2）cm。囊肿大小4 cm×3 cm～9 cm×9 cm。既往有明确髌前急性外伤史29 例，有慢性反复跪姿劳动及跪姿训练史7 例。纳入标准：有急性髌前外伤史者；无明确急性外伤及诱因但从事跪姿劳动或跪姿军事训练病史者。排除标准：痛风患者；因膝关节周围感染所致感染性滑囊炎患者。

1.2 方法 术前标注囊肿大小及范围，在避开骨突且距囊肿1～2 cm 处做4～5 mm 纵行手术切口，常规囊肿边缘内侧设计1处切口，外上及外下分别设计2处切口，见图1。首先，于外侧切口将关节镜及入水通道置入滑囊内，中流量注入灌注液（0.9%氯化钠溶液3 000 mL+0.1%肾上腺素1 mL），建立工作空间，然后做囊壁内侧切口置入刨刀及射频，按照由下外、下内、上内、上外的顺序依次处理囊壁，在处理上内、上外象限囊壁时需辅助囊壁内上切口。在3 处切口下交替插入镜头、刨刀和射频，改变或切除囊肿基底侧增厚囊壁刨削成毛刷样，射频将囊肿皮肤侧囊壁细胞进行点状失活处理，尤其对于充血区给予重点失活。禁忌刨刀清除皮肤侧囊壁，见图2。关闭切口前射频仔细止血，常规留置负压引流管24 h，见图3，弹力绷带包扎1周，伸膝位石膏固定2周。屈伸活动在2周拆除石膏后开始练习。

图1 术前标记囊肿范围及切口位置Figure 1 Preoperative marking of cyst area and incision position

图2 囊肿内部镜下Figure 2 Under arthroscopic of the cyst

图3 术后切口外相Figure 3 External appearance of incision postoperation

1.3 观察指标 统计患者手术时间、出血量、住院时间等相关指标；比较术前术后患者VAS评分及膝关节屈伸活动度（ROM）评分情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以“±s”表示，采用单因素重复测量的方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间30～60 min，平均（40±10）min；出血量20～40 mL，平均（30±10）mL。术后住院时间3～7 d，平均（5±2）d。36例患者均在术后1、3、6个月得到随访。膝关节肿痛症状术后均得到明显缓解，多在术后4周恢复正常。术前与术后1、3、6个月膝关节疼痛评分（VAS）、膝关节屈伸活动度（ROM）比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月与术后6个月VAS评分比较差异无统计学意义，见表1。无切口感染发生，1例在引流管口发生部分皮缘坏死，规律换药2周后坏死皮缘痂皮脱落愈合。均无局部皮肤麻木、痛性瘢痕形成，术后3个月均可跪地劳动或参加体育锻炼无不适，见图4。

表1 术前术后VAS评分及膝关节屈伸活动度（ROM）评分比较（±s，n=36）Table 1 Comparison of VAS and ROM preoperation and postoperation(±s,n=36)

表1 术前术后VAS评分及膝关节屈伸活动度（ROM）评分比较（±s，n=36）Table 1 Comparison of VAS and ROM preoperation and postoperation(±s,n=36)

随访时间术前1术后1月2术后3月3术后6月4 F值P值t1～2值，P值t1～3值，P值t1～4值，P值t2～3值，P值t2～4值，P值t3～4值，P值VAS评分（分）7.3±0.5 1.5±0.5 0.7±0.3 0.5±0.4 915.5＜0.000 1 36.64，0.000 41.13，0.000 39.81，0.000 10.35，0.000 10.21，0.000 1.784，0.083 ROM（°）80±5.0 120±10.2 125±10.4 130±5.3 407.2＜0.000 1 21.22，0.000 26.42，0.000 24.59，0.000 3.837，0.000 6.397，0.000 5.299，0.000

图4 术后6个月基本无明显瘢痕Figure 4 No obvious scar 6 months after the operation

3 讨论

创伤性髌前滑囊炎以保守治疗为主。保守治疗首先抽吸囊液，然后注入糖皮质激素，联合弹力绷带加压包扎2周，部分患者易复发。囊肿表面正中切口切除髌前滑囊炎为该手术常规入路，手术相对简便，手术费用低廉，易被患者及基层医师接受。但对于病程较长且反复发作的囊肿，表面皮肤菲薄、血运较差，进行传统手术后极易发生皮缘坏死。同时，髌前残留手术瘢痕可能会导致部分患者残留膝关节屈伸活动受限。有学者因此提出单纯切除滑囊后壁，保留前壁从而避免损伤滑囊表面的皮肤，但残留囊壁可能会导致复发[4-7]。同时，传统切口愈合后多残留痛性瘢痕，痊愈后患者多无法用患膝跪地完成日常工作。

关节镜在关节外的应用，如弹响髋、斜颈、腕管综合征等方面已取得独特疗效[8-10]。本院自2012 年起将关节镜手术应用于治疗创伤性髌前滑囊炎，具有美观、创伤小、不易发生切口相关并发症等优势，疗效满意。术中需要注意以下几个方面：①在插入关节镜前髌前滑囊应处于膨胀状态，易进入滑囊；②水流量不易过大，中等流量维持膨胀状态即可；③切口位置选择，术前需将滑囊边缘及切口位置进行标示，切口应尽量避开骨突，同时与滑囊保持约1～2 cm距离，避开滑囊可最大限度避免切口皮缘坏死发生，同时滑囊可能比预测的更大；④关节镜切除囊壁时，对基底侧的囊壁应采用刨刀按照下外、下内、上内、上外的四分割法依次清除避免遗漏，对于皮肤侧的囊壁单纯采用射频进行点状灼烧，尤其对于有出血点的部位进行射频灼烧即可。禁忌采用刨刀对皮肤侧囊壁进行清理，可能会刺破皮肤，而基底侧囊壁则可以采用刨刀彻底清理，从而缩短手术时间；⑤术后常规放置负压引流，弹力绷带包扎，伸膝位石膏固定2周[11]。弹力绷带包扎及伸膝位石膏固定2 周，可以最大限度消除髌前滑囊术后死腔，使术后滑囊的皮肤侧与基底侧有2周的贴合时间进行生长，死腔消失后滑囊炎不易复发，本研究中，患者术后4 周膝关节活动度均已基本恢复正常，并未发生关节僵硬等严重并发症。

本研究中，患者膝关节疼痛症状术后4 周即可明显缓解，且未残留明显瘢痕，避免产生痛性瘢痕。在充分破坏囊壁的基础上，伸膝位石膏固定配合弹力绷带包扎可有效关闭囊腔，避免复发。关节镜术后康复较快，患者术后4 周膝关节屈伸活动度均基本恢复正常。但由于皮缘血运较差，1例皮缘发生坏死，该例患者为复发性髌前滑囊炎，经反复保守治疗无效，病程较长（18 个月）。从侧面印证髌前滑囊炎切口并发症发生率较高，但由于关节镜切口长度很小，感染发生率低，一般不会发生严重后果，该例患者在换药后2 周自愈，患者满意。

综上所述，关节镜因具有放大性、精准性等优点而应用范围由以往的关节内逐渐拓展到很多关节外领域[12]。将关节镜应用于治疗创伤性髌前滑囊炎，可精准辨别囊壁，通过皮肤表面的微小切口达到更好的临床疗效，同时对手术操作要求相对简单，技术推广相对简单。但对于基层医院，由于患者经济条件有限，部分患者无力承担关节镜费用而阻碍了该技术的推广。但对于年轻患者，其对切口美观要求较高，可以作为一种传统方法的补充手段，值得临床推广应用。