半关节切除+肌腱重建术治疗近侧趾间关节陈旧性脱位的临床疗效

向君华，谭屏，胡敏娟，谢维

（中国人民解放军联勤保障部队第921医院骨科，湖南 长沙 410003）

近侧趾间关节陈旧性脱位主要表现为跖趾关节过伸、趾间关节过屈，背侧皮肤胼胝或溃疡形成，造成穿鞋疼痛，活动不便，是引起锤状趾畸形的原因之一。因肌腱、关节囊及周围韧带挛缩，该脱位闭合复位困难，需切开进行手术治疗[1]，本研究旨在探讨半关节切除+肌腱重建术治疗近侧趾间关节陈旧性脱位的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2008年5月至2018年5月本院收治的16 例近侧趾间关节陈旧性脱位患者的临床资料，其中男 15 例，女 1 例；年龄 18～48 岁，平均年龄（22.15±3.24）岁；左足6例，右足10例；第2趾6例，第3趾3例，第4趾3例，第5 趾4 例；均有明确外伤史，致伤原因：运动伤14 例，小车压伤1例，门夹伤1例；入院时距受伤时间11～26个月，平均（18.27±3.16）个月。患者及家属均签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：经X 线片及CT 扫描+三维成像等影像学检查确诊者；具备明确的手术指征者；受伤时间＞6个月者。排除标准：合并关节内骨折且已畸形愈合者；局部合并软组织感染、溃疡者；不愿意接受手术治疗者；依从性较差或具有精神疾病者；足部合并严重的拇外翻者。

1.3 方法 采用连续硬膜外麻醉或腰麻，患者取仰卧位，患足跖屈置于床面。上止血带，于患趾近侧趾间关节背侧做梭形横切口长约1.5 cm，切除角质化皮肤、胼胝和滑膜，于距止点1 cm处横断趾伸肌腱，切开背侧关节囊，探查见远端趾骨向跖侧脱位，并向背侧成角，因掌侧关节囊及跖屈肌腱挛缩明显，关节难以复位，剥离侧副韧带暴露近节趾骨远端，用钢丝绳锯于近侧趾骨关节面近端约1 cm 处离断，切除趾骨头及颈部，骨锉打磨截骨面光滑后，复位远端趾骨，采用0.9%氯化钠溶液冲洗术区，缝合背侧关节囊，将切断的趾伸肌腱两断端缩短重叠缝合，使近节趾骨截骨面与远侧关节面形成新的假性关节并保持一定张力，间断缝合伤口皮肤。术后患趾铝板固定2～3周，术后3周下地行走。

1.4 疗效评价标准[2]优：畸形矫正，症状消失，穿鞋不磨，患者对手术非常满意；良：畸形矫正，症状基本消失，穿鞋不磨，患者对手术基本满意；差：畸形未完全纠正，仍有疼痛，穿鞋稍磨，患者对手术不满意。

1.5 统计学方法 计数资料采用率（%）表示。

2 结果

16例患者随访6～24个月，平均14个月，末次随访时评定疗效：优10例（62.50%），良5例（31.25%），差1例（6.25%），优良率为93.75%。

3 讨论

锤状趾畸形在临床较常见，是由拇外翻、跖骨过长等解剖变异引起的，但外伤所致单纯近侧趾间关节陈旧性脱位相对较少。外伤性近侧趾间关节急性脱位容易出现漏诊或误诊，较长时间未处理或早期处理失误后逐渐形成外伤性锤状趾畸形。本研究中，10 例曾于急性期到医院就诊，其中8 例因X 线片显示骨质未见明显异常而漏诊，2 例通过X 线+CT扫描发现趾间关节脱位，予以手法复位后复查X 线片提示复位成功，后患者未予重视，直到锤状趾形成并出现相应症状。另6 例因急性期症状轻微，自行按一般软组织挫伤处理，未到医院就诊。总结趾间关节脱位误诊或漏诊的主要原因：①第2～5趾趾间关节为非主要承力关节，受伤后早期局部肿痛症状不明显，易被患者和医护人员忽略；②普通X 线检查易出现患处影像重叠，难以发现；③趾间关节脱位后复位困难，即使急性期能检查发现，也很难通过闭合手法复位解决。

Brunet 等[3]认为，几乎所有的趾间关节脱位均可考虑切开复位手术治疗，说明趾间关节脱位的保守治疗有一定的难度，主要影响因素有受伤机制和解剖两方面[4]。趾端严重的轴向暴力将趾间关节囊及周边的韧带撕裂，而又不足以撕裂足趾屈伸肌腱，导致轴向牵拉力持续存在，关节更易失稳。趾间关节脱位急性期闭合复位虽然容易，但复位后难以维持关节稳定性，普通的外固定更难维持。陈旧性脱位则几乎无闭合复位的可能。有研究[5]认为，对于爪形趾锤状趾，中、重度畸形的矫正仍以手术治疗为主，手术治疗的目的是解除患者疼痛并尽量恢复趾的功能。治疗陈旧性趾间关节病变的手术术式种类很多，有趾间关节切除内固定融合术、近侧趾关节切除术、趾长伸肌腱延长术、近节趾骨骨栓固定融合术等，其中以趾间关节融合术为主，但有研究[6]认为，趾间关节融合术虽然是一种矫正部分足趾畸形的良好术式，但各种并发症发生率较多，临床上有关趾间关节融合术的研究较少。还有学者[7]采用趾间关节双侧微创小切口进行假关节成形等手术操作，也取得了良好的疗效。

王旭等[8]认为，肌腱手术作为纠正足趾畸形软组织手术的一个重要组成部分，可纠正矢状位与横断面跖趾关节不稳定。本研究采用半关节切除+肌腱重建术的方法，先切除近节趾骨的头颈部，使截骨面与中节趾骨的近端残留关节面直接形成假性关节，并通过原有关节囊及趾长伸肌腱的重叠缩短重建，使其保持弹性固定于伸直位。因假性关节具有一定的活动功能，患趾继续维持了原有关节的部分过伸功能，所以能满足一些运动如跳远、快速跑等要求。该方法不仅术后功能恢复良好，还具有操作简单、手术时间短、术后并发症少及术后恢复快等优点。缺点是因近节趾骨截骨，破坏了局部原有的解剖结构，丢失了患趾的部分长度，可能造成患趾力线偏斜，假性关节失稳，出现趾背伸或抓地无力。

综上所述，半关节切除+肌腱重建术治疗近侧趾间关节陈旧性脱位引起的锤状趾畸形，具有恢复快、费用低、创伤小、效果良好等优点，值得临床推广应用。