PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效观察

肖 飞 魏 林

南京市栖霞区医院,江苏 南京 210046

股骨粗隆间骨折是指由股骨颈基底部至小粗隆水平以上的骨折，常发生于老年人。其致病因素主要包括因股骨大粗隆外侧被撞击引起的直接损伤和大扭转力作用于粗隆部所致的间接损伤。骨折发生后，治疗方式可分为保守和手术治疗，但是保守治疗需要患者长期卧床，发生坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、泌尿系统感染和皮肤压力性等长期卧床并发症的概率大大增加，甚至会导致死亡[1]。因此，对于有条件手术的患者，往往采取手术治疗。目前临床上治疗股骨粗隆间骨折的常用方法之一是股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)内固定。笔者回顾总结了在2014年1月到2019年5月之间采用PFNA内固定治疗的老年股骨粗隆间骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2014年1月至2019年5月因股骨粗隆间骨折而入住我院治疗的老年患者。纳入标准：①存在髋部疼痛、压痛、外旋畸形等表现；②X线、CT、MRI等影像学检查明确为股骨粗隆间骨折；③年龄>60岁。排除标准：①双侧股骨粗隆间骨折或者合并下肢其他部位骨折；②严重的心肺疾病、糖尿病、凝血功能障碍等疾病而无法耐受手术者；③拒绝行PFNA内固定治疗者。根据上述标准，本研究共纳入共92例病例，男37例，女55例，平均年龄(73.87±10.35)岁(60～94岁)。致伤原因：85例摔伤，3例交通伤，4例高处坠落伤。损伤部位：左侧39例，右侧53例。AO骨折分型：A1型12例，A2型62例，A3型18例。

1.2PFNA内固定手术 患者全身麻醉后，牵引床牵引复位，术前体表标记，消毒铺单。髂前上棘向下于股骨侧位标记线处作切口3-4cm，切开皮肤，顿性分离至大粗隆，前中1/3处作为导针进针点，透视下打入导针，股骨近端扩髓后取出导针，选用适当大小PFNA主钉徒手插入，避免敲击，透视下调整主钉深度及头颈钉导针前倾角，股骨外侧壁扩孔后打入螺旋刀片，拧紧螺旋刀片前，松开牵引床，使骨折端达到加压效果。置入合适长度的股骨远端锁钉，放置尾帽。透视下位置合理，冲洗关闭伤口，完成手术。

1.3评价指标 观察记录患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、透视次数及住院时间、骨折愈合时间；记录患者感染、下肢静脉血栓形成、髋内翻等并发症发生情况。末次随访时采用髋关节功能Harris评分评定手术疗效，优：≥90分为优；≥80分且<89分为良；≥70分且<79分为可； <70分为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结 果

平均切口长度(9.27±1.35)cm，平均手术时间(94.60±43.60)min，平均术中出血量(244.67±97.25)ml，平均透视次数为(58.87±11.21)次。平均住院时间(18.01±5.14)d，平均骨折愈合时间(4.87±1.18)m。术后出现2例感染(1例肺部感染，1例泌尿系统感染)，3例下肢静脉血栓形成，3例髋内翻，并发症发生率为8.70%(8/92)。末次随访时，髋关节功能优良率为92.39%(85/92)。

3 讨 论

股骨粗隆间的解剖结构较为特殊，其除了受矢状面的力之外还要承受水平面和冠状面所施加的应力。大部分粗隆间骨折稳定性较差，分型也较复杂。虽然粗隆部的血运丰富，愈合速度较快，但保守治疗需患者长期卧床休息，且患者大多年龄较大，并发症的发生率也随之增加，其病死率可达到15%～20%[2]。何正华等[3]回顾性分析了50235例患者，仅10.6%的患者采取了保守治疗，且其在1个月内的死亡率高达18.8%，明显高于采取手术治疗的患者。手术治疗可以迅速获得良好的对位对线、可靠的骨折复位、稳定的内固定及术后尽早地康复功能训练，是治疗本病的首选方法。

目前临床上常用的治疗股骨粗隆间骨折的手术方式主要包括以PFNA内固定为代表的髓内固定技术和以动力髋螺钉(DHS)、股骨近端解剖型锁定钢板(LPFP)为代表的髓外固定技术以及人工髋关节置换术等。PFNA内固定是在股骨近端髓内钉 (PFN) 的基础上设计的一种新的髓内固定系统，其主要针对老年股骨粗隆间骨折合并骨质疏松的患者，由单一的螺旋刀片替代原来的2枚螺钉。该法固定于髓腔内，更加靠近负重力线，可缩短负重力臂，从而可以有效地进行负荷传递，降低应力，达到固定牢靠，术后早期下地进行功能锻炼的效果[4]。同时髓内主钉支撑稳定作用能克服小转子无法闭合复位引起的支撑力缺失进而出现的髋内翻倾向。

在本研究中，我们发现PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折总体优良率为92.39%，并发症发生率为8.7%，与目前多数研究结果[5-8]相近。熊林等[5]回顾性分析DHS和PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折，发现DHS 和 PFNA 治疗股骨粗隆间骨折都可以获得良好效果，但是PFNA较 DHS手术时间短，术中出血少，骨折愈合时间更短，术后并发症发生率更低，术后髋关节Harris评分更高，但术后隐性失血多，需要引起重视，术后需及时复查血常规，必要时输血纠正。王海军[6]也认为PFNA 内固定的效果更佳，对患者造成的创伤更小，可显著缩短患者的恢复时间，术后并发症少，安全性更高。夏春明等比较DHS、LPFP和PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效，发现PFNA 组在手术时间、术中出血量、骨折临床愈合时间、术后并发症及术后6个月髋关节功能Harris评分方面优于DHS、LPFP组，LPFP组优于DHS组，他们认为PFNA手术时间短、术中失血少、骨折愈合快、并发症少、功能恢复好，是优先的治疗选择。程先明对比LPFP、PFNA和人工股骨头置换修复老年股骨转子间骨折的临床效果，PFNA手术最短，术中出血量最少，人工股骨头置换最早下地负重。裴军朋等纳入37个临床对照研究共 3 216 例患者的Meta分析结果显示，与人工股骨头置换相比，PFNA在术后下床、住院时间及早期关节功能方面处于劣势；而两者在并发症及死亡率上差异并无显著性意义。但PFNA具有手术持续时间短、创伤小、术中出血少等优点，也具有较好的中远期关节功能预期效果。

虽然上述大多数研究认为PFNA内固定是治疗老年患者股骨粗隆间骨折的首选方法，但是以下几点值得注意：①要明确适应证与禁忌证：PFNA适用于各种类型的股骨粗隆间骨折，尤其是老年骨质疏松患者和后内侧壁骨性支撑缺失的患者，但在粉碎性骨折患者中需慎用。在螺旋刀片穿过骨折线到达股骨颈时，容易带来大转子骨折等并发症。②术中保护肌腱、选择合适的髓内钉和准确置钉：PFNA内固定术后大多数患者感觉有长期的臀部与大腿中部的慢性疼痛，可能与术中损伤臀中肌肌腱、过长的髓内钉长期刺激引起肌肉慢性损伤以及髓内钉远端的尖端更偏向于股骨内侧壁的前侧引起周围应力的集中有关。③注意隐性出血的问题：Yu等报道应用PFNA-Ⅱ的老年病人隐性失血达(277.2 ± 7.6) ml，占总出血量75%，在术后需监测血常规。

综上所述，PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折，具有创伤小、手术时间短、术中出血少、透视次数少、术后恢复快、并发症发生率低、临床疗效显著等优点，值得在临床上推广应用。